Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                      В _________________________________

                                          (наименование органа местного

                                                  самоуправления

                                      ___________________________________

                                          муниципального образования)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения

                 в многоквартирном доме, либо собственники

_________________________________________________________________________

  помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности

                двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                       представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия,  номер,

            кем и когда  выдан,  код  подразделения),  место  жительства,

            номер   телефона,   адрес   электронной;   для  представителя

            физического   лица   указываются:   фамилия,   имя,  отчество

            представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается  к

            заявлению.

            Для     юридических     лиц     указываются:    наименование,

            организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер

            телефона,   фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного

            представлять   интересы  юридического   лица,   с   указанием

            реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

            прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме: ______________________

                                       (указывается полный адрес: субъект

                                              Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира ^комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) помещения в многоквартирном доме: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

                             перепланировку - нужное указать)

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании ______________

                                                    (права собственности,

_________________________________________________________________________

           договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 20___ г.

по "___" __________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в __________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

в многоквартирном доме по договору

социального найма от "_____" ________________ _______ г. N _____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону
	посредством почтового отправления по следующему адресу:
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты:
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: __________________		При личном обращении
		В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                           переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________ на ________ листах;

 перепланируемое помещение в многоквартирном доме (с

отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

помещения в многоквартирном доме на листах;

3) технический  паспорт  переустраиваемого   и   (или)   перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения

в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое помещение  в

многоквартирном   доме   или   дом,  в  котором  оно  находится, является

памятником архитектуры, истории или культуры) на листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя   на   переустройство  и  (или)  перепланировку   помещения  в

многоквартирном доме, на _________  листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов, и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" ________ 20___ г.     _____________________  ______________________

       (дата)                (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                          заявителя)

"___" ________ 20___ г.     _____________________  ______________________

       (дата)                (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                          заявителя)

"___" ________ 20___ г.     _____________________  ______________________

       (дата)                (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                          заявителя)

     *  При  пользовании  помещением  в многоквартирном доме на основании

договора    социального    найма   заявление  подписывается  нанимателем,

указанным  в  договоре  в  качестве стороны, при пользовании помещением в

многоквартирном  доме  на  основании  договора  аренды - арендатором, при

пользовании  помещением  в  многоквартирном доме на праве собственности -

собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     "_____" ___________ 20_____ г.

Входящий номер регистрации заявления  __________________________

Выдана расписка в получении

документов                           "_____" ___________ 20_____ г.

                                    N ______________

Расписку получил                     "_____" ___________ 20_____ г.

                                      _______________________

                                        (подпись заявителя)

_____________________

     (должность,

______________________________________          _________________________

 Ф.И.О. должностного лица, принявшего                  (подпись)

               заявление)