Приложение N 3. Заявление о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                                 В ______________________

                                                   ______________________

                               Заявление

     о выдаче документа, подтверждающего завершение переустройства

        и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

(указывается наниматель, собственник помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

_________________________________________________________________________

если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

_________________________________________________________________________

установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения помещения:

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

_________________________________________________________________________

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                             подъезд, этаж)

Собственник (и), наниматель (и) помещения: ______________________________

_________________________________________________________________________

Прошу принять работы по переустройству и (или) перепланировке  помещения,

выполненные      в      соответствии     с     проектом,    разработанным

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и                  на                  основании                  решения

_________________________________________________________________________

от ____________________ N _____________ (путем выезда приемочной комиссии

непосредственно в  помещение  для  осмотра  и  установления  соответствия

выполненных ремонтно-строительных работ выданному решению о  согласовании

переустройства и (или) перепланировки помещения в  многоквартирном доме),

а также  выдать  документ,  подтверждающий  завершение  переустройства  и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Работы, предусмотренные проектом, выполнены:

_________________________________________________________________________

                       (наименование и реквизиты

_________________________________________________________________________

                            исполнителя работ)

Работы, предусмотренные проектом, выполнены в сроки:

Начало работ _____________________  Окончание работ _____________________

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: ____________________ в форме электронного документа, подписанного электронной подписью	При личном обращении в МФЦ

О дате и времени выезда  приемочной  комиссии  для  приемки  работ  прошу

проинформировать

по адресу электронной почты _____________________________________________

по телефону _____________________________________________________________

СМС сообщением на телефонный номер ______________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

______________________________

следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме      "_____" ___________ 20_____ г.

Входящий номер регистрации заявления   ______________________

Выдана расписка в получении

документов                            "_____" ___________ 20_____ г.

                                     N __________

Расписку получил                      "_____" ___________ 20_____ г.

                                       _________________________

                                          (подпись заявителя)

_____________________

     (должность,

______________________________________               ____________________

 Ф.И.О. должностного лица, принявшего                     (подпись)

            заявление)