Приложение 4. Заявление о предоставлении субсидии из бюджета городского округа Урай Ханты-Мансийского автономного округа - Югры территориальному общественному самоуправлению города Урай

Приложение 4
к Порядку предоставления субсидии
из бюджета городского округа Урай
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
территориальным общественным
самоуправлениям города Урай

Главе города Урай

__________________

Заявление
о предоставлении субсидии из бюджета городского округа Урай Ханты-Мансийского автономного округа - Югры территориальному общественному самоуправлению города Урай (далее - ТОС)

Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество руководителя ТОС)

являясь руководителем юридического лица ______________________________

__________________________________________________________________,

прошу (наименование ТОС) предоставить субсидию из бюджета городского округа Урай Ханты-Мансийского автономного округа - Югры в размере

__________________________________ рублей.

1. Сведения о Получателе субсидии:
1.1. Полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):
2. Адрес Получателя субсидии:
2.1. Юридический и почтовый:	2.2. Адрес осуществления деятельности:
Населенный пункт __________________ улица ____________________________ N дома ____________, N к. _________	Населенный пункт ___________ улица ______________________ N дома ___________, N к. _____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке _______________________ к/с ______________________________ БИК ______________________________
4. Основной вид экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):
5. Номер контактного телефона, факс, адрес электронной почты:

Я подтверждаю:

		с условиями и порядком предоставления субсидии ознакомлен и согласен;
		достоверность сведений, содержащихся в представленных мной
		документах;
		отсутствие факта принятия решения об оказании мне аналогичной
		поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) или истечение сроков ее оказания, на основании нормативных правовых актов и муниципальных правовых актов города Урай.

Выражаю согласие на:

		осуществление главным распорядителем как получателем бюджетных