Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации
Одинцовского городского округа
Московской области
от 13 июня 2023 г. N 3623

"Приложение 12
к Административному регламенту

Форма заявления
на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования муниципального значения Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

                                   Кому: ________________________________

                                   От кого ______________________________

                                   Полное наименование юридического лица,

                                       ОГРН, ИНН/ФИО физического лица,

                                              паспортные данные

                                   ______________________________________

                                      Адрес места нахождения и почтовый

                                                 адрес, индекс

                                   8 (______) ___________________________

                                                       Телефон

                                   8 (______) ___________________________

                                                       Моб. телефон

                                   ______________________________________

                                               Электронная почта

                                Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и    условия, на строительство,  реконструкцию,  устройство

присоединения (примыкания) в  границах  придорожных  полос и полос отвода

автомобильных    дорог    общего    пользования  муниципального  значения

Московской  области  объектов капитального строительства, предназначенных

для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

                 название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

   объектов, непредназначенных для осуществления дорожной деятельности,

           объектов дорожного сервиса, указание площади объекта

_________________________________________________________________________

     Месторасположение  объекта, с указанием  района  Московской области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км + 000 м

_________________________________________________________________________

                    кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

     Количество машин  в сутки, пользующихся съездом (Прогноз  увеличения

интенсивности    дорожного  движения  на  автомобильной  дороге  в  связи

с устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

     В  случае необходимости получения результата муниципальной услуги на

бумажном носителе, указать МФЦ  Мне разъяснено, что непредставление части

вышеперечисленной информации или недостоверные данные являются основанием

для отказа в согласовании.

     Настоящим   подтверждаю   достоверность   документов   и   сведений,

содержащихся в Заявлении.

_________________ / _____________________________ /______________________

     Должность                  Подпись                 Фамилия И.О.

                                   М.П.

                                                  _______________________

                                                            Дата

".