Приложение 4. Направление на консультацию в медицинские организации второго и третьего уровня

Приложение 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Челябинской области
от 30 декабря 2022 г. N 2077

                               Направление

  на консультацию в медицинские организации второго и третьего уровня

Ф.И.О. больного__________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

ИБ от "___"______________ 20__ г. N _____________________________________

Диагноз основной:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз сопутствующий:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Цель консультации:_______________________________________________________

Жалобы: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективный статус:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лабораторные показатели:

Общ. анализ крови:_______________________________________________________

Общ. анализ мочи:________________________________________________________

ФПП:_____________________________________________________________________

CD4 ________________________________ ВН__________________________________

_________________________________________________________________________

Рентгенологическое обследование легких___________________________________

_________________________________________________________________________

УЗИ органов брюшной полости______________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение врачей консультантов (невролог, окулист, ЛОР, гинеколог и др.)

_________________________________________________________________________

Лечение:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Врач:                                      "___"____________ 20__ г.