Приложение N 5. Согласие соискателя премии Главы города Ачинска талантливой и одаренной молодежи на обработку персональных данных

Приложение N 5

к Положению о премии Главы города Ачинска

талантливой и одаренной молодежи

                                Согласие

 соискателя премии Главы города Ачинска талантливой и одаренной молодежи

                    на обработку персональных данных

г. Ачинск                                      "___" ____________ 2023 г.

     Я, ________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

зарегистрированный (ая) ________________________________________________,

                               (адрес места жительства (пребывания)

на основании __________________________ серия ________ N _______________,

                  (вид документа)

выданного ______________________________________________________________,

               (наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от  27.07.2006  N   152-ФЗ "О

персональных данных" даю администрации города Ачинска,  расположенной  по

адресу: г. Ачинск, ул. Свердлова, 17, свое согласие на обработку, то есть

на совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных",  моих  персональных  данных

(далее - ПД), а именно:

     фамилии, имени, отчества;

     пола;

     даты рождения, места рождения;

     сведений о гражданстве;

     паспортных данных;

     адреса места жительства и (или) пребывания;

     номеров личной телефонной связи;

     адреса электронной почты;

     анкетных и биографических данных;

     сведений  об  образовании,   квалификации,   специальности,   ученой

степени;

     трудовом стаже, стаже государственной (муниципальной) службы;

     месте работы или учебы;

     наличии (отсутствии) судимостей;

     идентификационного номера налогоплательщика;

     номера   страхового   свидетельства   государственного   пенсионного

страхования (СНИЛС) или документа, подтверждающего регистрацию в  системе

индивидуального (персонифицированного) учета;

     для обработки в  целях  участия  в  конкурсе  "Премия  Главы  города

Ачинска талантливой и одаренной молодежи".

     Подтверждаю, что, выражая такое согласие, я действую по своей воле и

в своем интересе.

     Даю свое  согласие  на  размещение  сведений  на   официальном сайте

администрации города Ачинска.

     Настоящим согласием я признаю и подтверждаю, что настоящее  согласие

считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, и любые  такие

третьи лица имеют право на обработку  моих  ПД  на  основании  настоящего

согласия в целях и объеме, указанных в настоящем согласии.

     Согласие вступает в силу со дня его подписания и  действует  до  дня

отзыва в письменной форме.

     Я оставляю за собой право отозвать  настоящее  согласие  посредством

составления соответствующего письменного документа,  который  может  быть

направлен  мной  в  адрес  администрации  по  почте  заказным   письмом с

уведомлением о вручении либо  вручен  лично  под  расписку  представителю

администрации.

"____" _______________ 2023 г.

_________________________________________________________________________

     (подпись)                                  (И.О. Фамилия)