Приложение N 1. Представление на соискание премии Главы города Ачинска талантливой и одаренной молодежи

Приложение N 1

к Положению о премии Главы города Ачинска

талантливой и одаренной молодежи

                              Представление

на соискание премии Главы города Ачинска талантливой и одаренной молодежи

Администрация ___________________________________________________________

                 (учебного заведения, общественной организации и т.д.)

Выдвигает кандидатуру ___________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

в  качестве  соискателя   премии   Главы   города       Ачинска в области

(деятельности) __________________________________________________________

на основании (описание успехов и достижений соискателя)

Год	Достижения	Уровень
2021	1 место в соревнованиях по боксу	краевой
2022	1 место в соревнованиях "Кубок Байкала"	всероссийский
...	...	...

дата рождения _________________________________________________

место жительства ___________________________________________________

Паспорт серии ________ N ____________ дата выдачи ___________________

кем выдан _______________________________________________________

_________________________________________________________________

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования _____

______________________________________________________________

Номер телефона кандидата (обязательное заполнение поля) _________________

Директор

учреждения / организации ______________________ ______________

                             (И.О. Фамилия)       (подпись)

М.П.

Дата ______________