Приложение N 1. Заявление о нежелании состоять в гражданстве Украины

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 1.06.2023 N 351

                                                   ФОРМА

 Регистрационный номер __________ _______________________________________

                                     (ГУВМ МВД России или наименование

                                    подразделения по вопросам миграции

 ________________________________

  (заполняется должностным лицом  _______________________________________

       ГУВМ МВД России или          территориального органа МВД России)

    подразделения по вопросам     от ____________________________________

 миграции территориального органа   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

          МВД России)             ______________________________________,

                                  проживающего (проживающей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  паспорт гражданина Российской Федерации

                                  _______________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о нежелании состоять в гражданстве Украины

      Я, ________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

 _______________________________________________________________________,

 заявляю о нежелании состоять в гражданстве Украины

 /-\

 | | своем

 \-/

 /-\

 | | моего ребенка

 \-/

 /-\

 | | моего усыновленного ребенка

 \-/

 /-\

 | | ребенка, над которым установлена моя опека

 \-/

 /-\

 | | ребенка, оставшегося без попечения родителей, постоянно пребывающего

 \-/ в образовательной организации, медицинской организации, организации,

     оказывающей социальные услуги, или иной организации, в том числе для

     детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

      Сведения о ребенке (при необходимости):

 ________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения;

 ________________________________________________________________________

            номер, дата и место выдачи свидетельства о рождении;

 ________________________________________________________________________

   номер свидетельства об усыновлении (удочерении), дата и место выдачи;

 ________________________________________________________________________

     номер, дата и место выдачи документа органа опеки и попечительства о

 ________________________________________________________________________

 назначении заявителя опекуном или документа, подтверждающего полномочия

 ________________________________________________________________________

             уполномоченного представителя (ненужное зачеркнуть)

      Вместе с заявлением представляю следующие документы:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _____________                                      _____________________

   (подпись)                                         (инициалы, фамилия)

 "__"__________20__г.

      Правильность заполнения заявления и наличие необходимых  документов

 проверил;  согласно  сведениям,  имеющимся  в   учетах   государственной

 информационной   системы    миграционного    учета(1),    обстоятельств,

 препятствующих приему заявления не установлено;  заявление   подписано в

 моем присутствии, подлинность подписи заявителя удостоверяю.

 _______________________________   ___________    _______________________

 (должность, специальное звание     (подпись)       (инициалы, фамилия)

   (классный чин) должностного

   лица, принявшего заявление)

 "__"__________20__г.

------------------------------

¹Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2007 г. N 94 "О государственной информационной системе миграционного учета".

------------------------------