Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы
Главного управления
Алтайского края
по социальной защите
населения и преодолению
последствий ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне,
Министерства труда
и социальной защиты
Алтайского края,
Министерства социальной защиты
Алтайского края

                              В КГКУ "Управление  социальной  защиты

                              населения по _________________________

                                              (городскому округу

                              _____________________________________"

                              и (или) муниципальному району (округу)

                              ______________________________________

                                             (адрес)

Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки при рождении одновременно троих и более детей

Я, ________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью)

___________________________________________________________________,

                   (дата рождения, место рождения)

адрес места жительства: ____________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

__________________________________________________, тел. __________,

адрес места пребывания: ____________________________________________

                      (почтовый адрес заявителя с указанием индекса,

                             заполняется в случае обращения

                                  по месту пребывания)

__________________________________________________, тел. __________,

СНИЛС _____________________________________________________________,

                  (указывается по инициативе заявителя)

Паспорт	серия	номер	При перемене места жительства - дата выписки с прежнего места жительства	Дата регистрации по месту жительства (период регистрации по месту пребывания)	Дата решения суда об установлении факта проживания (пребывания)
	кем выдан
	дата выдачи

прошу назначить ежегодную выплату на обеспечение одеждой детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Число, месяц, год рождения, реквизиты актовой записи о рождении ребенка (номер, дата составления, орган ЗАГС, где составлена актовая запись)
1
...

Для назначения ежегодной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов (сведений)	Количество экземпляров
1
...

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

В отношении ребенка (детей) из числа одновременно родившихся троих и

более  детей:  не  лишен (не лишена) родительских прав, не ограничен

(не ограничена)  в  родительских  правах, ребенок (дети) не переданы

под  опеку,  не  находятся  на  полном  государственном обеспечении,

ребенок (дети)   не   умерли.  Суммы   ежегодной   выплаты,  излишне

выплаченные по моей вине, обязуюсь возместить   в   соответствии   с

законодательством  Российской  Федерации   и   Алтайского  края.   О

возможности взыскания излишне  выплаченной суммы ежегодной выплаты в

судебном    порядке    предупрежден (предупреждена). На    обработку

предоставленных персональных  данных путем их сбора, систематизации,

накопления,     хранения,     уточнения (обновления,     изменения),

использования, передачи (а именно  предоставления и доступа) с целью

предоставления  меры  социальной поддержки при рождении одновременно

троих  и  более детей  в  порядке,  установленном  законодательством

Российской   Федерации   и   Алтайского  края,  согласен (согласна).

Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их

в электронные  базы  данных,  включения в списки (реестры), отчетные

формы. Я  не  возражаю  против  обмена (приема,   передачи, а именно

предоставления и доступа) моими  персональными  данными с органами и

организациями,  имеющими  сведения,   необходимые   для   назначения

ежегодной выплаты:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства с ребенком *	СНИЛС (указывается по инициативе заявителя)	Подпись
1
...

* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.

Настоящее  согласие  действует  в  течение 5 лет  после  прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По  истечении  срока действия

согласия   мои   персональные   данные  подлежат  уничтожению. Отзыв

настоящего согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных", осуществляется  на

основании заявления,  поданного в КГКУ "Управление социальной защиты

населения по _____________________________________________________".

           (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

Прошу перечислить причитающуюся мне ежегодную выплату ______________

____________________________________________________________________

    (наименование кредитной организации и номер расчетного счета)

"___" _____ 20___ г.                             ___________________

                                                 (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"___" _____ 20___ г., рег. N ____

Специалист МФЦ    _________    _____________________

                  (подпись)    (расшифровка подписи)

в управлении:

"___" _____ 20___ г., рег. N ____

(дата получения пакета

  документов из МФЦ -

при обращении заявителя

        в МФЦ)

Специалист управления    _________    _____________________

                         (подпись)    (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы для предоставления меры социальной поддержки

при рождении одновременно троих и более детей гр. __________________

____________________________________________________________________

принял "___" _____ 20___ г., рег. N ____

____________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

                    специалиста управления, МФЦ)