Приложение 4. Заявление о перечислении выплаты на осуществление капитального ремонта жилого помещения гражданам, жилые помещения которых повреждены в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, а также в результате террористических актов и (или) при пресечении террористических актов правомерными действиями на территории Алтайского края

Приложение 4

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
социальной защиты
Алтайского края
от 14.06.2023 N 27/Пр/170

Форма

	Начальнику КГКУ "Управление социальной защиты населения по
	(городскому округу и (или) муниципальному району (округу)
	от
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
	адрес регистрации:
	адрес проживания:
	документ, удостоверяющий личность:
	________ серия _____ N _____
	код подразделения:
	выдан
	(орган и дата выдачи)
	контактный телефон:
	адрес электронной почты:

Заявление
о перечислении выплаты на осуществление капитального ремонта жилого помещения гражданам, жилые помещения которых повреждены в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, а также в результате террористических актов и (или) при пресечении террористических актов правомерными действиями на территории Алтайского края в период __________

Прошу перечислить выплату на осуществление капитального ремонта поврежденного жилого помещения,
предоставляемую мне,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
и следующим сособственникам, имеющим право на получение меры социальной поддержки в виде данной выплаты (заполняется в случае, если поврежденное жилое помещение находится в долевой или общей совместной собственности и сособственники дали свое согласие на получение полагающейся им выплаты заявителем):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) сособственников поврежденного жилого помещения	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

на основании уведомления от __________ N ____ в связи с
необходимостью осуществления капитального ремонта жилого помещения общей площадью ____ кв. м,
расположенного по адресу:
находящегося в собственности / общей совместной собственности (нужное подчеркнуть) и поврежденного в результате
(наименование чрезвычайной ситуации)
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет:
Расчетный счет:
Наименование банка:
БИК:
ИНН:
КПП:
Корреспондентский счет:
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю (подтверждаем). С условиями предоставления выплаты на осуществление капитального ремонта поврежденного жилого помещения ознакомлен (ознакомлены) и согласен (согласны). На обработку представленных в заявлении и документах персональных данных, полученных в рамках предоставления меры социальной поддержки в виде выплаты на осуществление капитального ремонта жилого помещения, путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, передачи (а именно предоставления и доступа) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен (согласны). Разрешаю (разрешаем) обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Не возражаю (не возражаем) против обмена (приема, передачи, а именно предоставления и доступа) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для предоставления указанной выплаты. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв настоящего согласия в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" осуществляется на основании письменного заявления, поданного в КГКУ
"Управление социальной защиты населения по _________________________________________________".
(городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, членов семьи заявителя, иных собственников (нанимателей), членов их семей	Подпись

Примечание: согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны) при наличии документов, удостоверяющих личность и подтверждающих их полномочия.

К заявлению прилагаются:

1. ____________________ на ____ л.

2. ____________________ на ____ л.

3. ____________________ на ____ л.

"___" _____ 20___ г.
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Расписку-уведомление получил (получила):

"___" _____ 20___ г.
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Документы гр.
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
приняты управлением социальной защиты населения "___" _____ 20___ г., регистрационный N ____.

Специалист управления
		(подпись)		(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы на перечисление выплаты на осуществление капитального ремонта жилого помещения приняты от гр. _____________ на ____ листах "___" _____ 20___ г., рег. N ____.

Специалист управления
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)