Приложение 3. Заявление о перечислении выплаты на приобретение или строительство жилого помещения гражданам, жилые помещения которых утрачены в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, а также в результате террористических актов и (или) при пресечении террористических актов правомерными действиями на территории Алтайского края

Приложение 3

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
социальной защиты
Алтайского края
от 14.06.2023 N 27/Пр/170

Форма

	Начальнику КГКУ "Управление социальной защиты населения по
	(городскому округу и (или) муниципальному району (округу)
	от
	(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
	адрес регистрации:
	адрес проживания:
	документ, удостоверяющий личность:
	________ серия _____ N _____
	код подразделения:
	выдан
	(орган и дата выдачи)
	контактный телефон:
	адрес электронной почты:

Заявление
о перечислении выплаты на приобретение или строительство жилого помещения гражданам, жилые помещения которых утрачены в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, а также в результате террористических актов и (или) при пресечении террористических актов правомерными действиями на территории Алтайского края в период __________

Прошу перечислить выплату на приобретение или строительство жилого помещения предоставляемую
мне,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
членам моей семьи, иным собственникам (нанимателям) и членам их семей, имеющим право на получение мер социальной поддержки в виде данной выплаты:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) членов семьи заявителя, иных собственников (нанимателей), членов их семей	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

Согласно уведомлению на выплату от __________ N ____ в связи с утратой жилого помещения общей площадью кв. м, расположенного по адресу:
находящегося в собственности (общей либо долевой собственности) либо в пользовании по договору социального найма (нужное подчеркнуть), утраченного в результате чрезвычайной ситуации, на банковский счет продавца / организации / индивидуального предпринимателя:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) продавца жилого помещения либо наименование организации-застройщика, индивидуального предпринимателя, осуществляющего строительство)
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет:
Расчетный счет:
Наименование банка:
БИК:
ИНН:
КПП:
Корреспондентский счет:
Я, члены моей семьи, иные собственники (наниматели) и члены их семей достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаем. Ознакомлен (ознакомлены) и согласен (согласны) с условиями предоставления выплаты на приобретение или строительство жилого помещения. Уведомлен (уведомлены), что в случае предоставления выплаты на приобретение или строительство жилого помещения исполнение обязательства о сдаче утраченного жилого помещения (жилого помещения и земельного участка, на котором оно расположено), о расторжении договора социального найма утраченного жилого помещения должно быть осуществлено в течение 2 месяцев со дня предоставления выплаты. На обработку представленных в заявлении и документах персональных данных, полученных в рамках предоставления меры социальной поддержки в виде выплаты на приобретение или строительство жилого помещения, путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, передачи (а именно предоставления и доступа) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен (согласны). Разрешаю (разрешаем) обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Не возражаю (не возражаем) против обмена (приема, передачи, а именно предоставления и доступа) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для предоставления указанной выплаты. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв настоящего согласия в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" осуществляется на основании письменного заявления, поданного в
КГКУ "Управление социальной защиты населения по ____________________________________________".
(городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, членов семьи заявителя, иных собственников (нанимателей), членов их семей	Подпись

Примечание: согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны) при наличии документов, удостоверяющих личность и подтверждающих их полномочия.

К заявлению прилагаются:

1. ____________________ на ____ л.

2. ____________________ на ____ л.

3. ____________________ на ____ л.

"___" _____ 20___ г.
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Расписку-уведомление получил (получила):

"___" _____ 20___ г.
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Документы гр.
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
приняты управлением социальной защиты населения "___" _____ 20___ г., регистрационный N ____.

Специалист управления
		(подпись)		(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы на перечисление выплаты на приобретение или строительство жилого помещения приняты от гр. _____________ на ____ листах "___" _____ 20___ г., рег. N ____.

Специалист управления
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)