Приложение 2. Заявление о включении в список граждан, жилые помещения которых повреждены в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, а также в результате террористических актов и (или) при пресечении террористических актов правомерными действиями на территории Алтайского края

Приложение 2

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
социальной защиты
Алтайского края
от 14.06.2023 N 27/Пр/170

Форма

	Начальнику КГКУ "Управление социальной
	защиты населения по
	(городскому округу и (или) муниципальному району (округу)
	(адрес)

Заявление
о включении в список граждан, жилые помещения которых повреждены в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, а также в результате террористических актов и (или) при пресечении террористических актов правомерными действиями на территории Алтайского края в период __________

Прошу включить в список граждан, жилые помещения которых повреждены в результате чрезвычайной ситуации, для получения меры социальной поддержки в виде выплаты на осуществление капитального ремонта поврежденного жилого помещения:

а) меня как собственника поврежденного жилого помещения - заявителя:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) собственника поврежденного жилого помещения	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) *	СНИЛС	Документ, подтверждающий право собственности на поврежденное жилое помещение	Адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации	Контактный телефон, адрес электронной почты

* В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта, дата выдачи актовой записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.

б) следующих сособственников, имеющих право на получение данной меры социальной поддержки (заполняется в случае, если поврежденное жилое помещение находится в долевой или общей совместной собственности и сособственники дали свое согласие на получение полагающейся им выплаты заявителем):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) сособственника	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) *	СНИЛС	Документ, подтверждающий право собственности на поврежденное жилое помещение	Адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации

* В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта, дата выдачи актовой записи, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.

Акт обследования поврежденного жилого помещения, расположенного по адресу: _______________, межведомственной комиссией органа местного самоуправления от __________ N ____.

Уведомление на выплату обязуюсь получить лично / прошу направить заказным почтовым отправлением по адресу: __________ (нужное подчеркнуть).

Подтверждаю (подтверждаем), что ознакомлен (ознакомлены) с порядком и условиями получения выплаты на осуществление капитального ремонта и обязуюсь (обязуемся) их выполнять, не имею (не имеем) на день введения режима чрезвычайной ситуации в собственности иного жилого помещения, пригодного для проживания, или доли в праве общей собственности на иное жилое помещение, пригодное для проживания:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, сособственников	Документ, подтверждающий право собственности на иное жилое помещение (долю в жилом помещении) (имеется, с указанием даты и номера / отсутствует)	Адрес иного жилого помещения, находящегося в собственности (сособственности) *	Документ, подтверждающий признание иного жилого помещения (доли в жилом помещении), находящегося в собственности, непригодным для проживания (имеется, с указанием даты и номера / отсутствует) *

* Заполняется в случае наличия у заявителя и (или) сособственников на день введения режима чрезвычайной ситуации в собственности (сособственности) иного жилого помещения.

Я и иные сособственники достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаем. На обработку представленных в заявлении и документах персональных данных, полученных в рамках предоставления меры социальной поддержки в виде выплаты на осуществление капитального ремонта жилого помещения, путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, передачи (а именно предоставления и доступа) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен (согласны). Разрешаю (разрешаем) обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Не возражаю (не возражаем) против обмена (приема, передачи, а именно предоставления и доступа) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для предоставления указанной выплаты. Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв настоящего согласия в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" осуществляется на основании письменного заявления, поданного в КГКУ

"Управление социальной защиты населения по _________________________________________________".

(городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, членов семьи заявителя, иных собственников (нанимателей), членов их семей	Подпись

Примечание: согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны) при наличии документов, удостоверяющих личность и подтверждающих их полномочия.

К заявлению прилагаются:

1. ____________________ на ____ л.

2. ____________________ на ____ л.

3. ____________________ на ____ л.

"___" _____ 20___ г.
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Расписку-уведомление получил (получила):

"___" _____ 20___ г.
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Документы гр.
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
приняты управлением социальной защиты населения "___" _____ 20___ г., регистрационный N ____.

Специалист управления
		(подпись)		(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы на включение в список семей и граждан, жилые помещения которых повреждены, приняты от гр. _____________ на ____ листах "___" _____ 20___ г., рег. N ____.

Специалист управления
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)