Приложение 4. Запрос (обращение) на выдачу архивных справок, архивных выписок, архивных копий, информационных писем

Приложение 4
к Порядку
выдачи архивных справок, архивных выписок,
архивных копий и информационных писем
на основании архивных документов
из муниципального архива
Администрации города Кедрового

В муниципальный архив Администрации

города Кедрового

_____________________________________

фамилия, имя, отчество (отчество при наличии) заявителя

(в именительном падеже)

____________________________________

____________________________________

(другие фамилии - указать годы)

Дата рождения ________________________

Адрес заявителя _______________________

_____________________________________

_____________________________________

контактный телефон (при наличии)

Запрос (обращение)

Прошу выдать

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" ДАЮ согласие муниципальному архиву Администрации города Кедрового на автоматизированную обработку моих персональных данных (ФИО, дата рождения, домашний адрес, телефон, состав запроса), а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях соблюдения законодательства об архивном деле. Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме, без права передачи третьим лицам.

"__" _________________ 20___ г.

_________________ Подпись