Приложение 1. Заявление на установку пожарного извещателя

Приложение 1
К Порядку
оснащения автономными пожарными
извещателями мест проживания отдельных
категорий граждан на территории города

                                      В отдел социальной защиты населения

                                         администрации города Кузнецка

                                      от ________________________________

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      __________________________________.

                                      Контактный телефон ________________

                               Заявление

Прошу  установить  по  месту  моего  фактического  проживания  по  адресу

________________________________________________________________________,

автономные пожарные извещатели.

     Жилое помещение состоит из _________________________________________

                                     (кол-во комнат, площадь комнат)

_________________  _____________________  _______________________________

     (дата)              (подпись)             (расшифровка подписи)

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" зарегистрирован по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа

                        и выдавшем его органе)

даю согласие на обработку моих персональных данных  администрации  города

Кузнецка,   отделу   социальной  защиты  населения  администрации  города

Кузнецка,  МБУ  "Управление  по  делам  ГОЧС  города  Кузнецка"  в  целях

установки  в  занимаемом  мною  жилом  помещении  автономного   пожарного

извещателя, то  есть  на  совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания бессрочно и может

быть отозвано мной в письменной форме.

"_____" ______________ _______ г.

Субъект персональных данных: _________________/_______________________

                                 (подпись)            (ФИО)