Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 1
к Порядку

                               Форма заявления

                                 Главе     муниципального     образования

                                 "Город Саратов"

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (должность заявителя на день увольнения)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Зарегистрирован:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                                  Заявление

     В соответствии с решением Саратовской городской Думы  от  29.04.2008

N 27-288 "О Положении о ежемесячной доплате к  пенсии  лицам,  замещавшим

должности  муниципальной  службы  в  муниципальном   образовании   "Город

Саратов" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии _______________

_________________________________________________________________________

                                 (вид пенсии)

________________________________________________________________________.

     Пенсию получаю в ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

     Для назначения ежемесячной  доплаты  к  пенсии  от  меня   приняты в

Комитете документы и копии документов в количестве _______ листов, в  том

числе:

/-\ копия   трудовой   книжки  (иной    документ,   подтверждающий   стаж

\-/ муниципальной (государственной гражданской) службы)  и (или) сведения

    о      трудовой     деятельности,    оформленные    в   установленном

    законодательством порядке), ______ листов;

/-\ справка  (сведения)  органа,  осуществляющего пенсионное  обеспечение

\-/ заявителя,  об  установленных  видах пенсии  (с  указанием  размера и

    срока,   на  который   пенсия   назначена)  или   копия   пенсионного

    удостоверения (свидетельства пенсионера) _______ листов;

/-\ справка о периодах замещения должностей муниципальной службы в

\-/ органах  местного  самоуправления муниципального  образования  "Город

    Саратов",  структурных подразделениях органа местного  самоуправления

    муниципального образования  "Город Саратов",  аппарате  избирательной

   комиссии муниципального образования "Город Саратов" _______ листов;

/-\ копия распорядительного документа об освобождении  от должности лица,

\-/ замещавшего должность муниципальной службы, ________ листов;

/-\ справка о размере должностного оклада по замещаемой должности на день

\-/ увольнения с муниципальной службы ______ листов;

/-\ копия    документа,   удостоверяющего   личность    заявителя,   либо

\-/ представителя  заявителя  в  случае,  если  с  заявлением  обращается

    представитель заявителя _______ листов;

/-\ копия документа,  подтверждающего  регистрацию  заявителя  в  системе

\-/ индивидуального (персонифицированного) учета (сведения), ____ листов;

/-\ копия свидетельства  (уведомления,  сведения)  о постановке  на  учет

\-/ физического лица в налоговом органе (ИНН) ______ листов;

/-\ копия реквизитов счета заявителя ______ листов;

\-/

/-\ копия  документа  об установлении инвалидности (при наличии) ________

\-/ листов;

/-\ копия документа, подтверждающего полномочия представителя  заявителя,

\-/ _______ листов.

     С   обстоятельствами,   влекущими    перерасчет,    приостановление,

прекращение, возобновление и  продление  выплаты  ежемесячной   доплаты к

пенсии, сроками перерасчета, приостановления,  прекращения,   продления и

возобновления выплаты ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен(а).

     Я уведомлен(а)  о  том,  что  сумма  ежемесячной  доплаты   к пенсии

подлежит обложению налогом  на  доходы  физических  лиц  в  установленном

порядке.

     Обязуюсь известить  Комитет,  выплачивающий  ежемесячную   доплату к

пенсии,  в  течение  5  календарных  дней  о  наступлении  обстоятельств,

влекущих приостановление и  прекращение  выплаты  ежемесячной   доплаты к

пенсии.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность   сведений и

полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и

направлением для этого запросов в налоговые и  иные  органы,  организации

согласен(а). Даю согласие  на  обработку  и  передачу  моих  персональных

данных.

     Прошу  уведомить  меня  о  назначении  или   отказе   в   назначении

ежемесячной доплаты к пенсии:

/-\ посредством почтовой связи;

\-/

/-\ нарочно.

\-/

"___" ____________ 20___ г.   _____________________ _____________________

                               (подпись заявителя)         (Ф.И.О.)

     Служебные отметки:

     Заявление и документы в количестве ________ листов приняты.

     Регистрационный номер _________ от "___" ____________ 20___ г.

___________________________/__________________/ "___" _________ 20___ год

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)                (дата)

Дело сформировано

___________________________/__________________/ "___" _________ 20___ год

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)                (дата)

Дело проверено

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                                   Расписка

     Приняты от _________________________________________________________

                             (указать Ф.И.О. заявителя)

заявление о  назначении  ежемесячной  доплаты  к  пенсии  и  документы  в

количестве  _______ листов  (указать  количество  листов,  приложенных  к

заявлению).

___________________________/__________________/ "___" _________ 20___ год

(подпись должностного лица)     (Ф.И.О.)                (дата)