Приложение N 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги

                  Форма заявления о предоставлении услуги

                                         кому:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                                       органа)

                                         от кого:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                              юридического лица, ИП)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         (контактный телефон, электронная

                                              почта, почтовый адрес)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии), данные

                                            документа, удостоверяющего

                                           личность, контактный телефон,

                                          адрес электронной почты, адрес

                                          регистрации, адрес фактического

                                         проживания уполномоченного лица)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         (данные представителя заявителя)

                              Заявление

    о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставлении

земельного участка с кадастровым номером __________________________*(18).

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставлении

земельного    участка,    образование   которого  предусмотрено  проектом

межевания    территории/проектной    документацией    лесного    участка,

утвержденным _____________________________/схемой расположения земельного

участка   на  кадастровом  плане  территории,  приложенной  к  настоящему

заявлению*(19).

     Испрашиваемый   земельный  участок  будет  образован  из  земельного

участка    с  кадастровым  номером  (земельных  участков  с  кадастровыми

номерами) ________________________________________________ *(20).

     Основание предоставления земельного участка:___________________*(21)

     Цель использования земельного участка ___________________________