Приложение 5. Подтверждение приема документов, представленных в окружную избирательную комиссию кандидатом, выдвинутым по одномандатному избирательному округу в порядке самовыдвижения, для уведомления о самовыдвижении при проведении выборов депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва

Приложение 5
к постановлению избирательной
комиссии Смоленской области
от 25 мая 2023 года N 42/427-7

Форма

Выборы депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва

Окружная избирательная комиссия одномандатного избирательного округа N ___

Дата и время представления документов: "___" _____ 2023 года __ час. __ мин.

Дата и время начала приема документов: "___" _____ 2023 года __ час. __ мин.

Дата и время окончания приема документов: "___" ____ 2023 года __ час. __ мин.

Подтверждение
приема документов, представленных в окружную избирательную комиссию кандидатом, выдвинутым по одномандатному избирательному округу в порядке самовыдвижения, для уведомления о самовыдвижении при проведении выборов депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва

Окружная избирательная комиссия одномандатного избирательного округа N ___ по выборам депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва приняла от ____________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

кандидата в депутаты Смоленской областной Думы седьмого созыва, выдвинутого по одномандатному избирательному округу N ___ в порядке самовыдвижения, следующие документы:

1.	Письменное уведомление о самовыдвижении.	на ____ л. в 1 экз.
2.	Заявление в письменной форме выдвинутого лица о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу с обязательством в случае его избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Смоленской областной Думы.	на ____ л. в 1 экз.
3.	Копия паспорта кандидата (отдельных страниц паспорта, определенных Центральной избирательной комиссией Российской Федерации) или документа, заменяющего паспорт гражданина.	на ____ л. в 1 экз.
4.	Копия документа, подтверждающего указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения об образовании (________________________________________________________________). (наименование документа и его реквизиты)	на ____ л. в 1 экз.
5.	Копия документа, подтверждающего указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения об основном месте работы или службы, о занимаемой должности (роде занятий) (________________________________________________________________). (наименование документа и его реквизиты)	на ____ л. в 1 экз.
6.	Копия документа, подтверждающего указанные в заявлении о согласии баллотироваться сведения о том, что кандидат является депутатом (________________________________________________________________). (наименование документа и его реквизиты)	на ____ л. в 1 экз.
7.	Документ, подтверждающий принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению, статус кандидата в этой политической партии, этом общественном объединении (________________________________________________________________). (наименование документа и его реквизиты)	на ____ л. в 1 экз.
8.	Копии соответствующих документов о смене кандидатом фамилии, или имени, или отчества.	на ____ л. в ____ экз.
9.	Сведения о размере и об источниках доходов кандидата, а также об имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности (в том числе совместной собственности), о счетах, вкладах в банках, ценных бумагах.	на ____ л. в 1 экз.
10.	Сведения о принадлежащем недвижимом имуществе, находящемся за пределами территории Российской Федерации, об источниках получения средств, за счет которых приобретено указанное имущество, об обязательствах имущественного характера за пределами территории Российской Федерации, а также сведения о таких обязательствах: - кандидата; - супруга кандидата; - несовершеннолетних детей кандидата: 1. ...	на ____ л. в 1 экз. на ____ л. в 1 экз. на ____ л. в 1 экз.
11.	Сведения о расходах по каждой сделке по приобретению земельного участка, другого объекта недвижимости, транспортного средства, ценных бумаг (долей участия, паев в уставных (складочных) капиталах организаций), цифровых финансовых активов, цифровой валюты, совершенной в течение последних трех лет, если сумма сделки превышает общий доход кандидата и его супруги (супруга) за три последних года, предшествующих совершению сделки, и об источниках получения средств, за счет которых совершена сделка: - кандидата; - супруга кандидата; - несовершеннолетних детей кандидата: 1. ...	на ____ л. в 1 экз. на ____ л. в 1 экз. на ____ л. в 1 экз.
12.	Носитель машиночитаемых форм документов (оптический диск, внешний носитель информации USB Flash Drive).	____ шт.
13.	Иные документы, представленные кандидатом.	на ____ л. в ___ экз.

Кандидат	______________________ (подпись)	______________________ (инициалы, фамилия)
Член окружной избирательной комиссии одномандатного избирательного округа N ___ по выборам депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва с правом решающего голоса МП	_____________________ (подпись)	_______________________ (инициалы, фамилия)

Примечание: подтверждение составляется в двух экземплярах, один экземпляр выдается кандидату, второй экземпляр регистрируется в порядке, установленном Инструкцией по делопроизводству в соответствующей территориальной избирательной комиссии муниципального образования Смоленской области, прилагается к документам кандидата и хранится в соответствующей окружной избирательной комиссии по выборам депутатов Смоленской областной Думы седьмого созыва.