Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от 15.06.2023 N 274а

Форма

В ОГКУ "Центр социальной

поддержки населения

_________________________________

_________________________________"

от _________________________________

зарегистрированного по адресу:

__________________________________

__________________________________

Телефон (при наличии)

__________________________________

документ, удостоверяющий личность

серия ________ номер ______________

дата выдачи __________, кем выдан

_____________________________________

место рождения

__________________________________,

дата рождения _____________________

СНИЛС ___________________________

Заявление
о назначении мер социальной поддержки в соответствии с Законом Томской области от 16 декабря 2004 года N 253-ОЗ "О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей"

Я, родитель, опекун, приемный родитель, другой родственник (нужное подчеркнуть), проживающий по адресу (указать в случае отличия адреса регистрации от адреса фактического проживания):

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) другого родителя (опекуна)

___________________________________________________________________________

Проживающего по адресу:

___________________________________________________________________________

Прошу назначить мне меру социальной поддержки (нужное отметить "V"):

(_) Пособие на ребенка

(_) Ежегодная денежная выплата на подготовку ребенка к занятиям в общеобразовательной организации: неполная / многодетная семья (нужное подчеркнуть). Ребенок обучается в классе ____________ школы ______________________________________

(_) Ежемесячная денежная выплата на оплату стоимости проезда городским, пригородным

и внутрирайонным транспортом к месту обучения и обратно детей из малоимущих многодетных семей;

(_) Единовременная денежная выплата гражданам при рождении одновременно трех и более детей;

(_) Новогодний подарочный набор для детей;

на ребенка:

___________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

дата рождения ребенка __________________________________

Сведения о составе семьи (родители и их дети до 18 лет):

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Документ, удостоверяющий личность/свидетельство о рождении или документ о рождении, выданный при регистрации акта гражданского состояния компетентными органами иностранного государства	Серия, номер, дата выдачи		Степень родства с заявителем

Сообщаю о доходах моей семьи за период с ________________ по __________________ по видам полученного дохода

Вид полученного дохода	Наличие дохода указать Да/Нет	Наименование источника выплаты дохода членов семьи
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности (заработная плата, денежное содержание, вознаграждение по договорам гражданско-правового характера, премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда, дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы, виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и должностным окладам сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации)
2. Денежное довольствие, полученное по месту службы, единовременное пособие при увольнении с военной службы, ежемесячное пособие супругам военнослужащих, компенсации неработающим женам военнослужащих
3. Пенсии, компенсационные выплаты и доплаты к пенсиям, ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку, надбавки и доплаты ко всем видам выплат (кроме единовременных)
4. Алименты
5. Меры социальной поддержки (государственные пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком, пособия, компенсации, денежные выплаты, субсидии и иные социальные выплаты)
6. Стипендии, компенсации по месту учебы, компенсационные выплаты в период нахождения в академическом отпуске
7. Иные виды доходов:
1) пособие по безработице, стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения или переобучения
2) доходы от занятия предпринимательской деятельностью:
в том числе от деятельности:
крестьянского (фермерского) хозяйства
в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"
в рамках патентной системы налогообложения
иное (указать вид налогообложения)
3) доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям)
4) доходы, полученные от избирательной комиссии, избирательных фондов
5) доходы по вкладам
6) доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества
7) ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
8) денежные эквиваленты льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, местного самоуправления, организациями

Приложенные документы:

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Предупрежден (а) об ответственности за представление недостоверных сведений.

___________________	__________	_____________________
(Дата)	(Подпись заявителя)	(Расшифровка подписи)

Выплату прошу производить (нужное отметить слева "V" и указать выплатные реквизиты или отделение связи)

(_) через кредитную организацию: ____________ на лицевой счет ___________________ (_) через почтовое отделение связи ____________________________________________

___________________	__________	_____________________
(Дата)	(Подпись заявителя)

Сведения из документа, удостоверяющего личность, указанные в заявлении, сверены

__________	_____________________
(Подпись заявителя)	(Расшифровка подписи)

Заявление с приложением документов на ________ листах принято

___________________________________

(Наименование организации)

номер, дата регистрации: N _______ ____ _________ 20___г.

специалистом

_____________________________________________________________________

(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)

-----------------

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления

Заявление с приложением документов на ________ листах принято

___________________________________

(Наименование организации)

номер, дата регистрации: N _______ ____ _________ 20___г.

специалистом

_____________________________________________________________________

(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)

Уведомлен, что в соответствии с пунктами 13, 19, 20 Порядка предоставления мер социальной поддержки гражданам, предусмотренных Законом Томской области "О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей", утвержденного постановлением Администрации Томской области от 28.12.2004 N 96а "О мерах по реализации Закона Томской области "О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей", заявитель обязан извещать ОГКУ "ЦСПН ________________________________ района" по месту жительства в письменной форме в течение 15 дней со дня:

выезда заявителя и (или) ребенка, на которого назначена мера социальной поддержки, на постоянное место жительства за пределы Томской области;

приобретения ребенком в возрасте до 18 лет дееспособности в полном объеме либо объявления его полностью дееспособным в соответствии с федеральным законодательством;

вступления в законную силу решения суда об установлении отцовства ребенка либо решения суда об усыновлении ребенка;

получения копии постановления о прекращении розыскного дела о прекращении розыскного дела при получении сведений об установлении места жительства (нахождения) лица, уклоняющегося от уплаты алиментов, и прекращении его розыска.