Приложение N 8. Заявление об оказании гражданам единовременной материальной помощи

Приложение N 8
к Правилам выделения бюджетных
ассигнований из резервного фонда
администрации городского округа
Верх-Нейвинский для
предупреждения и ликвидации
чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера

                                  Главе городского округа Верх-Нейвинский

                                     _________________________________

                               Заявление

Прошу включить меня,

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

              данные документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в  списки  на  оказание  единовременной  материальной

помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой  имущества  (имущества

первой необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором  проживаю

я и члены моей семьи, оказался  (оказалось)  поврежден  (повреждено)  или

разрушен (разрушено) в зоне чрезвычайной ситуации, при  этом  я  и  члены

моей семьи утратили  полностью  (частично)  имущество  (имущество  первой

необходимости).

Состав семьи:

1. Жена - _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

                           удостоверяющего личность)

2. Сын (дочь) - _________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

                           удостоверяющего личность)

3. Отец - _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

_________________________________________________________________________

                           удостоверяющего личность)

4. Мать - _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                           удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                          удостоверяющего личность)

"___" ________________ Г. ___________________  __________________________

(дата)                         (подпись)           (фамилия, инициалы)