Приложение N 1. Заявление об отказе семьи от установки автономных дымовых пожарных извещателей

Приложение N 1
к Порядку установки
автономных дымовых
пожарных извещателей
на территории муниципального
образования "Светловский
городской округ"
Калининградской области

                          В администрацию муниципального образования

                          "Светловский        городской       округ"

                          Калининградской области

                          от _______________________________________

                          __________________________________________

                          ФИО заявителя:

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          Паспорт:

                          Серия ________ N ________

                          Выдан (когда и кем) ______________________

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          контактный телефон

                          __________________________________________

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

От  установки автономных дымовых извещателей на безвозмездной основе

в целях обеспечения пожарной  безопасности в принадлежащем мне (моей

семье) жилом помещении по адресу: _________________________________,

_______________________________________________________ отказываюсь.

Мне  разъяснены  требования  пожарной  безопасности, предусмотренные

Федеральным законом Российской Федерации от 21.12.1994 года N 69-ФЗ.

Подпись заявителя __________ "___" _____ 20___ г.

Заявление принял "___" _____ 20___ г.

_______________________    _________    ____________________________

(должность специалиста)    (подпись)               (ФИО)