Приложение 1. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг
в виде ежемесячной денежной
выплаты специалистам, работающим
в сельской местности, специалистам,
достигшим возраста 60 лет (мужчины)
и 55 лет (женщины), и специалистам,
которым назначена досрочная пенсия
по старости в соответствии с законодательством"

В отдел социальной защиты населения

администрации МР "Сухиничский район"

от _____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ____________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

                                Заявление

             на предоставление ежемесячной денежной выплаты

      Прошу предоставить мне ежемесячную  денежную выплату в соответствии

с Законом Калужской области от 30.12.2004 N 13-ОЗ "О  мерах    социальной

поддержки    специалистов,    работающих  в  сельской  местности, а также

специалистов, достигших возраста 60 лет (мужчины) и 55 лет (женщины),   и

специалистов,   которым назначена    досрочная   пенсия  по  старости   в

соответствии с законодательством".

      Денежные средства перечислять на банковский счет,    в    отделение

связи:

                         (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

      В случае изменения условий, влияющих на предоставление  ежемесячной

денежной    выплаты    (расторжение  трудового  договора, изменение места

жительства), обязуюсь известить отдел социальной  защиты    администрации

МР "Сухиничский район"  в  течение  15 дней  со дня наступления указанных

условий  и  представить   документы,  подтверждающие  указанные  условия.

С   Порядком   предоставления   мер социальной поддержки по оплате жилого

помещения   и   коммунальных услуг  в  виде  ежемесячной денежной выплаты

ознакомлен(а).

__________________________/__________________ "__" _____________ 20___ г.

    (подпись заявителя)         (фамилия)             (дата)

__________________________/__________________ "__" _____________ 20___ г.

   (подпись специалиста,  (расшифровка подписи)       (дата)

   принявшего заявление)