Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги

       Форма заявления о предоставлении государственной услуги

В _______________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                        от _____________________________.

   Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и

                          коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения _______________________________

СНИЛС _______________________________________

тел.: _______________________________________

адрес электронной почты: ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

Адрес регистрации заявителя на территории субъекта  Российской  Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе:

Вид

представителя ___________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения _______________________________

СНИЛС _______________________________________

тел.: _______________________________________

адрес электронной почты: ____________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

                   Сведения о жилом помещении

Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Причина выбытия правообладателя жилого помещения
Регион отбывания наказания
Реквизиты свидетельства о смерти
Номер актовой записи о смерти
Дата выдачи
Место государственной регистрации
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о документе, подтверждающем правовые основания владения и пользования жилым помещением
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа

Номер документа
Дата выдачи документа
ФИО физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма

Прошу  предоставить субсидию на  оплату  жилого  помещения и коммунальных

услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (свидетельство о браке, свидетельство о рождении детей)	Обучается по очной форме обучения
1				Заявитель
2

Документ, подтверждающий право на льготы,  меры  социальной  поддержки и

компенсации   по   оплате   жилого  помещения   и   коммунальных   услуг

ФИО получателя МСП
Наименование документа
Серия документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ

Укажите сведения о доходах заявителя и членов его семьи:

N п/п	Вид дохода	Размер дохода
1
2

Субсидию прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя ______________________________________________
Банк	Данные получателя средств __________________________________________________ БИК или наименование банка _________________________________________________________ Корреспондентский счет ___________________________________________________ Номер счета заявителя ________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(на).

Даю согласие на получение, обработку и передачу моих  персональных данных

в соответствии  с Федеральными законами  от 27.07.2006  года N 149-ФЗ "Об

информации,    информационных   технологиях  и  о   защите   информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

         Дата                        Подпись заявителя __________________