Приложение 2. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг в виде ежемесячной денежной выплаты
специалистам, работающим в сельской местности,
специалистам, вышедшим на пенсию"

     Отдел социальной защиты населения администрации муниципального

                        района "Козельский район"

_________________________________________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ N ____

    на предоставление ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого

                     помещения и коммунальных услуг

     От

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество льготника)

проживающей (его) в Калужской области: __________________________________

_________________________________________________________________________

        (полный адрес места жительства, фактического проживания)

Паспорт: Серия ________ номер __________ Кем выдан_______________________

_________________________________________________ дата выдачи ___________

     Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг, как специалисту сельской местности

_________________________________________________________________________

                     (указать категорию льготника)

     Прошу перечислять ежемесячную  денежную  выплату  на  оплату  жилого

помещения и коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

    (наименование организации федеральной почтовой связи или лицевой

                     счет в кредитной организации)

     В  соответствии  с  требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе

даю    согласие  Отделу  социальной  защиты  населения  администрации  МР

"Козельский   район",  адрес:  249722,  Калужская  область,  г. Козельск,

ул. Б.  Советская,  д. 47  (далее  -  Отдел)  на  обработку  персональных

данных,  указанных в документах, представляемых для получения ежемесячной

денежной  выплаты  на  оплату  жилого  помещения  и  коммунальных услуг в

соответствии  с  Законом Калужской области от 30.12.2004 N 13-ОЗ "О мерах

социальной  поддержки  специалистов,  работающих  в  сельской  местности,

специалистов,  достигших  возраста 60 лет (мужчины) и 55 лет (женщины), и

специалистов,    которым    назначена  досрочная  пенсия  по  старости  в

соответствии    с    законодательством".    Предоставляю    Отделу  право

осуществлять  следующие  действия  с  моими  персональными данными: сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение, уточнение, обновление, изменение,

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных,    передачу   персональных  данных  в  указанную  мною  кредитную

организацию  или  почтовое  отделение  связи,  в  органы  государственной

власти,    органы  местного  самоуправления,  организации  для  получения

информации,    сведений,    необходимых  для  предоставления  ежемесячной

денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

     Данное  согласие  действует  на  период  предоставления  ежемесячной

денежной  выплаты,  а  в части хранения персональных данных - в течение 5

лет  после  прекращения  выплаты  ежемесячной  денежной выплаты на оплату

жилого  помещения  и  коммунальных  услуг.  Данное  согласие  может  быть

отозвано по соглашению сторон на основании письменного заявления.

     Обязуюсь   в  течение  15  календарных  дней  сообщить  в  Отдел  об

изменении  места  постоянного  жительства,  увольнение  с работы и других

обстоятельствах,    влияющих  на  право  получения  ежемесячной  денежной

выплаты.

____________________/ _____________________ ______ "___" _______ 20___ г.

(подпись заявителя)   (расшифровка подписи) (дата)

____________________/ _____________________ ______ "___" _______ 20___ г.

(подпись специалиста) (расшифровка подписи) (дата)