Приложение 1. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации на территории

Приложение 1
к Положению

УТВЕРЖДАЮ

Глава Заволжского

муниципального района

__________________ /________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

"____" ___________20____ г.

мп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации на территории

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(реквизиты нормативного правового акта об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия в составе:

председатель комиссии: ___________________________________________

члены комиссии: __________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Провела обследование условий жизнедеятельности заявителя:

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

___________________________

(дата)

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

адрес места жительства: __________________________________________

________________________________________________________________

Факт проживания в жилом помещении

_______________________________________________________________

________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

Установлен /не установлен на основании ___________________________

(нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________

(основания с указанием реквизитов документов)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(договор аренды или социального найма жилого помещения, решение суда и др.)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ____________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии нарушения условий жизнедеятельности	Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности	Состояние
невозможность проживания заявителя в жилом помещении (месте проживания):	1) здание (жилое помещение):
	фундамент	поврежден (частично разрушен)/ не поврежден (частично не разрушен)
	стены	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перегородки	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	перекрытия	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	полы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	крыша	повреждена (частично разрушена)! не повреждена (частично не разрушена)
	окна и двери	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	отделочные работы	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	печное отопление	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	электроосвещение	повреждено (частично разрушено)/ не повреждено (частично не разрушено)
	прочие	повреждены (частично разрушены)/ не повреждены (частично не разрушены)
	2) теплоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	З) водоснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	4) электроснабжение здания (жилого помещения)	Нарушено/ не нарушено
	5) возможность использования лифта	возможно/ невозможно
невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:	1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя	доступно/ недоступно
	2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта	возможно/ невозможно
нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя		нарушено/ не нарушено

Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________

________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

_______________________________________________________________

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен ________

(нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Председатель комиссии:

_______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

_______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

_______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

_______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

_______________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель

_______________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)