Приложение. Заявление на аккредитацию журналиста при Совета депутатов города Мурманска

Приложение
к Правилам аккредитации
журналистов средств массовой информации
при Совете депутатов города Мурманска

                                  Заявление

       на аккредитацию журналиста при Совета депутатов города Мурманска

     Полное наименование СМИ:

_________________________________________________________________________

     Данные  свидетельства  о  государственной  регистрации  СМИ   (номер

свидетельства, кем и когда выдано):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные лицензии на вещание (для теле- и радиоканалов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Учредитель, учредители СМИ (полное  наименование  юридического  лица

(лиц), Ф.И.О. гражданина (граждан) - учредителя):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Тематика и специализация СМИ (заполняется в соответствии  с  данными

свидетельства о государственной регистрации СМИ):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Территория распространения СМИ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Тираж (для печатных СМИ):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Периодичность выхода СМИ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес редакции  СМИ  (почтовый  адрес  с  индексом,  номера  рабочих

телефонов и факсов, адреса электронной почты редакции, главного редактора

СМИ):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Аккредитуемые журналисты

     Фамилия, имя, отчество журналиста:

_________________________________________________________________________

     Официальные и постоянные псевдонимы:

_________________________________________________________________________

     Занимаемая должность:

_________________________________________________________________________

     Дата рождения:

_________________________________________________________________________

     Адреса места регистрации и (или)  пребывания,  контактные  телефоны,

адреса электронной почты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспортные данные журналиста (серия, номер, кем, когда выдан):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Главный редактор СМИ _____________ __________________________________

                           (подпись)           (расшифровка подписи)

    М.П.