Приложение N 1. Заявление муниципального служащего о назначении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Правилам
обращения за пенсией за выслугу лет
муниципальным служащим
муниципальной службы
Администрации города Суджи,
ее назначения, перерасчета
размера выплаты, индексации
и ведения пенсионной
документации

                                                       Главе города Суджи

                                 ________________________________________

                                        (инициалы и фамилия Главы города)

                                 от _____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                        (наименование должности заявителя

                                         на день увольнения, наименование

                                 ________________________________________

                                 структурного подразделения Администрации

                                         города, из которого он уволился)

                                 Домашний адрес _________________________

                                 _______________________________________,

                                 телефон ________________________________

                                Заявление

В соответствии с  Законом  Курской  области  от 13 июня 2007 г.  N 60-ЗКО

"О  муниципальной  службе  в  Курской  области"  прошу   назначить   мне,

замещавшему должность ___________________________________________________

                      (наименование должности, из которой рассчитывается

                                   среднемесячный заработок)

пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по старости (инвалидности).

     При  замещении  должностей, периоды нахождения на которых включаются

в  стаж  муниципальной службы, дающий право на пенсию за выслугу лет, или

назначении  ежемесячного  пожизненного  содержания, ежемесячной доплаты к

пенсии    (ежемесячному   пожизненному  содержанию)  или  дополнительного

(пожизненного)  ежемесячного  материального  обеспечения,  назначаемых  и

финансируемых  за  счет  средств  федерального  бюджета  в соответствии с

федеральными    законами,    актами  Президента  Российской  Федерации  и

Правительства  Российской  Федерации,  а  также  пенсии  за  выслугу  лет

(ежемесячной    доплаты    к  пенсии,  иных  выплат),  устанавливаемой  в

соответствии  с  законодательством  Курской  области или других субъектов

Российской  Федерации,  уставом  муниципального  образования  или  актами

органов  местного  самоуправления  в  связи  с замещением государственных

должностей  Курской области или других субъектов Российской Федерации или

муниципальных  должностей  либо  в  связи  с прохождением государственной

гражданской  службы  Курской  области  или  других  субъектов  Российской

Федерации  или  муниципальной  службы, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить

об этом в Администрацию города Суджанского района.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _______________________________

(кредитная организация и др.)

на мой текущий счет N ________________________________ (выплачивать через

отделение связи N _____________________).

К заявлению прилагаются:

     1)    справка  органа,  осуществляющего  пенсионное  обеспечение,  о

назначенной    (досрочно    оформленной)  страховой  пенсии  по  старости

(инвалидности)  с указанием федерального закона, в соответствии с которым

она   назначена,  и  размера  назначенной  пенсии,  датированная  месяцем

увольнения (представляется по собственной инициативе заявителя);

     2)  копия  решения об освобождении от должности муниципальной службы

Администрации города;

     3) копия трудовой книжки;

     4) копия паспорта;

     5) копия военного билета (в случае его наличия).

     Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление недостоверной

информации.

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных   данных"  даю  согласие  Администрации  города  Суджа

Суджанского  района  Курской  области,  на  обработку  моих  персональных

данных,    в  том  числе:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу ГУ - "Отделение Пенсионного фонда РФ по Курской области",

кредитным   организациям  и  организациям  федеральной  почтовой  связи),

обезличивание,    блокирование,    уничтожение  с  использованием  и  без

использования  средств  автоматизации  (смешанную),  на  период получения

пенсии за выслугу лет.

"___"____________ 20___ г.                          _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано _____________ ____ г.

Место для печати Администрации

города Суджи ____________________________________________________________

             (подпись, инициалы, фамилия и должность кадрового работника

          Администрации города, уполномоченного регистрировать заявления)