Приложение

Приложение N 1
к Порядку назначения, проведения
опроса граждан, сбора их подписей
в Усольском муниципальном районе
Иркутской области

     Опрос граждан в Усольском муниципальном районе Иркутской области

          по вопросу ____________________________________________

     Список участников опроса в Усольском муниципальном районе  Иркутской

области по участку местного опроса N ____ 1

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника местного опроса	Год рождения 2	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта гражданина или заменяющего его документа 3	Подпись участника опроса 4	Подпись участника опроса о согласии на обработку его персональных данных 5	Дата Голосования. Время голосования 6	Сведения о выборе участником местного опроса одного из вариантов ответа 7	Особые отметки
1
2
...

     Подписи  членов  комиссии,  организующей  местный  опрос,    и (или)

участковой комиссии местного  опроса,  осуществлявших  заполнение  списка

участников местного опроса:

___________________________________________    _____________________

     (фамилия, имя, отчество)                         (подпись)

___________________________________________    _____________________

     (фамилия, имя, отчество)                         (подпись)

___________________________________________    _____________________

     (фамилия, имя, отчество)                         (подпись)

___________________________________________    _____________________

     (фамилия, имя, отчество)                         (подпись)

     Число участников местного  опроса,  внесенных  в  список  участников

местного опроса ____________ 8.

     Число  опросных  листов,  выданных   участникам   местного   опроса,

проголосовавшим в помещении для голосования, ________ 8.

     Число  опросных  листов,  выданных   участникам   местного   опроса,

проголосовавшим вне помещения для голосования, ____________ 8.

     Подпись члена комиссии местного опроса (участковой комиссии местного

опроса),  проставившего  суммарные  данные  на  этому  списку  участников

местного опроса, _________ 8.

     1 Указывается  при  наличии  участков местного опроса, в ином случае

не заполняется.

     2 В  возрасте  18  лет - дополнительно   указывается  день  и  месяц

рождения. При проведении местного  опроса  по  вопросу  выявления  мнения

граждан  о  поддержке  инициативного  проекта  -  в       возрасте 16 лет

дополнительно указывается день и месяц рождения.

     3 Документом,  заменяющим  паспорт  гражданина Российской Федерации,

являются:  военный  билет,  временное  удостоверение,  выдаваемое  взамен

военного билета, или удостоверение личности (для  лиц,  которые  проходят

военную службу); временное удостоверение личности  гражданина  Российской

Федерации,  выдаваемое   на   период   оформления   паспорта;   документ,

удостоверяющий личность  гражданина  Российской  Федерации,  по  которому

гражданин Российской Федерации осуществляет въезд в Российскую Федерацию.

     4 Не  заполняется  при  проведении местного опроса с  использованием

сайта.

     5 Не заполняется  при  проведении  местного опроса с  использованием

сайта.

     6 Указывается  при  проведении   местного  опроса  с  использованием

сайта.

     7  Столбец   указывается   при   проведении   местного   опроса    с

использованием сайта.

     8  Заполняется   при   проведении   местного       опроса  в   форме

консультативного местного референдума.