Приложение N 4. Заявление (запрос) о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества"

Приложение N 4
к административному регламенту

ФОРМА

Заявление (запрос)
о предоставлении услуги "Предоставление информации об объектах учета, содержащейся в реестре муниципального имущества"

Характеристики объекта учета, позволяющие его однозначно определить (в зависимости от вида объекта, в отношении которого запрашивается информация):

вид объекта: ________________________________________________________;

наименование объекта: _______________________________________________;

реестровый номер объекта: ___________________________________________;

адрес (местоположение) объекта: ______________________________________;

кадастровый (условный) номер объекта: ________________________________;

вид разрешенного использования: _____________________________________;

наименование эмитента: ______________________________________________;

ИНН _______________________________________________________________;

наименование юридического лица (в отношении которого запрашивается информация)

____________________________________________________________________;

наименование юридического лица, в котором есть уставной капитал

____________________________________________________________________;

марка, модель _______________________________________________________;

государственный регистрационный номер ________________________________;

идентификационный номер судна _______________________________________;

иные характеристики объекта, помогающие его идентифицировать (в свободной форме):

_____________________________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся физическим лицом:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): _______________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _____________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: __________________________;

номер телефона: ______________________________________________________;

адрес электронной почты: ______________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся индивидуальным предпринимателем ¹:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя:

______________________________________________________________________;

ОГРНИП ______________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ______________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _______________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ___________________________;

номер телефона: _______________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся юридическим лицом ²:

полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы:

______________________________________________________________________;

основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

______________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________;

номер телефона: _______________________________________________________;

адрес электронной почты: _______________________________________________;

почтовый адрес: _______________________________________________________.

Сведения о заявителе, являющемся представителем (уполномоченным лицом) юридического лица:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) __________________________;

дата рождения __________________________________________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _______________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: _______________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: _________________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ____________________________;

код подразделения, выдавшего документ, удостоверяющий личность: __________;

номер телефона: _________________________________________________________;

адрес электронной почты: _________________________________________________;

должность уполномоченного лица юридического лица _________________________.

Сведения о заявителе, являющемся представителем физического лица/индивидуального предпринимателя:

фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии): __________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: ________________________;

серия и номер документа, удостоверяющего личность: ________________________;

дата выдачи документа, удостоверяющего личность: __________________________;

кем выдан документ, удостоверяющий личность: ______________________________;

номер телефона: __________________________________________________________;

адрес электронной почты: __________________________________________________.

Способ получения результата услуги:

на адрес электронной почты:

да,

нет;

в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ):

да,

нет;

	с использованием личного кабинета на Едином портале (в случае подачи заявления
через личный кабинет на Едином портале):			да,		нет;

посредством почтового отправления:

да,

нет.

____________________

¹ случае направления запроса посредством ЕПГУ формирование запроса осуществляется посредством заполнения интерактивной формы на ЕПГУ, сведения об идентификаторах юридического лица или индивидуального предпринимателя могут быть автозаполнены посредством информации, содержащейся в ЕСИА.

² Ручное заполнение сведений в интерактивной форме услуги допускается только в случае невозможности получения указанных сведений из цифрового профиля посредством СМЭВ или витрин данных.