Приложение 5. Заявление о согласии на представление в качестве кандидатуры для наделения полномочиями сенатора Российской Федерации с обязательством в случае наделения полномочиями сенатора Российской Федерации прекратить деятельность, несовместимую со статусом сенатора Российской Федерации

Приложение 5
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 09 июня 2023 года N 40/525-7

Кандидату на должность
Губернатора Нижегородской области
______________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Я,		, дата рождения						года,
	(фамилия, имя, отчество)		(число)		(месяц)		(год)

место рождения ____________________________________________________

___________________________________________________________________

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства _____________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации,

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

район, город, иной населенный пункт, улица, номера дома, корпуса и квартиры)

вид документа _____________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

__________________________________________________________________,

(серия, номер паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина)

выдан ____________________________________________________________,

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

гражданство _______________________________________________________,

основное место работы или службы, занимаемая должность, род занятий

__________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая должность,

__________________________________________________________________,

при их отсутствии - род занятий)

даю согласие на представление моей кандидатуры для наделения полномочиями сенатора Российской Федерации.

Подтверждаю, что моя кандидатура отвечает предусмотренным Федеральным законом от 22 декабря 2020 года N 439-ФЗ "О порядке формирования Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации" требованиям

__________________________________________________________________

(о постоянном проживании на территории Нижегородской области в течение пяти лет, непосредственно