Приложение 12. Заявление гражданина о его согласии на назначение членом избирательной комиссии Нижегородской области с правом совещательного голоса

Приложение 12
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 09 июня 2023 года N 40/525-7

Кандидату на должность
Губернатора Нижегородской области
______________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии Нижегородской области с правом совещательного голоса.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 3 статьи 23 Закона Нижегородской области от 28 июня 2012 года N 70-З "О выборах Губернатора Нижегородской области".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения

года,

гражданство

,

(число)

(месяц)

(год)

вид документа

,

,

,

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

серия

номер

выдан

,

дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

адрес места жительства

,

(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

.

(номер контактного телефона)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ г.