Приложение 2. Заявление выдвинутого лица о согласии баллотироваться

Приложение 2
к постановлению
избирательной комиссии
Нижегородской области
от 09 июня 2023 года N 40/524-7

В избирательную комиссию
Нижегородской области

Заявление

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

даю согласие баллотироваться кандидатом на должность Губернатора Нижегородской области выдвинувшему меня избирательному объединению _________________________

_______________________________________________________________________.

(наименование избирательного объединения)

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом Губернатора Нижегородской области.

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность Губернатора Нижегородской области.

О себе сообщаю следующие сведения:

(фамилия)

(имя)

(отчество)

дата рождения

года,

место рождения

,

(число)

(месяц)

(год)

адрес места жительства

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

,

улицы, номера дома и квартиры)

вид документа

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

выдан

гражданина Российской Федерации

дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

,

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

,

страховой номер индивидуального лицевого счета

,

гражданство

,

(сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

,

года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

(наименование основного места работы

,

или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

(сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа,

,

депутатом которого является кандидат)

(принадлежность к политической партии либо к иному общественному объединению,

,

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

(сведения о судимости кандидата, а если судимость снята или погашена, - также сведения о дате снятия или погашения судимости)

.

(сведения о том, что кандидат является иностранным агентом, либо кандидатом, аффилированным с иностранным агентом)

(подпись собственноручно)		(фамилия, имя, отчество указываются кандидатом собственноручно)
		(дата внесения подписи указывается кандидатом собственноручно)