Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                                    муниципального образования)

                           от ___________________________________________

                               (для заявителя юридического лица - полное

                             наименование, организационно-правовая форма,

                                сведения о государственной регистрации,

                               место нахождения, контактная информация:

                                         телефон, эл. почта;

                               для заявителя физического лица - фамилия,

                                   имя, отчество, паспортные данные,

                                    регистрация по месту жительства,

                                 адрес фактического проживания телефон)

                                  Заявление                             

   о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования  

        земельного участка или объекта капитального строительства        

     Прошу    предоставить    разрешение    на  условно  разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства:

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного   использования.  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Наименование  испрашиваемого  вида  и