Приложение N 5. Жалоба на действие (бездействие), решение должностных лиц и специалистов, ответственных за предоставление услуги на действие (бездействие)

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                        В _______________________________

                                        _________________________________

                                        От ______________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                 ЖАЛОБА                                  

             на действие (бездействие), решение должностных              

       лиц и специалистов, ответственных за предоставление услуги        

                    на действие (бездействие), решение                   

_________________________________________________________________________

              (ФИО, должность лица, действие (бездействие),

                      решение которого обжалуется)

существо обжалуемого действия (бездействия), решения ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Причины несогласия с обжалуемым решением, действием (бездействием) _

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

обстоятельства, на основании к