Приложение N 11. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

Приложение N 11
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения на строительство,
внесение изменений в разрешение на
строительство, в том числе в связи с
необходимостью продления срока действия
разрешения на строительство на территории
муниципального образования "Ольский
муниципальный округ Магаданской области"

ФОРМА

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на строительство

                                                 "___" _________ 20__ г.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование  уполномоченного  на  выдачу  разрешений на  строительство

федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной  власти

субъекта   Российской   Федерации,   органа   местного   самоуправления,

организации)

Прошу выдать дубликат разрешения на строительство.

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указывается в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: ____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ____________________

________________________________________________________________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

Направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________________________________ _________________________________________________________________________
Направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________ _________________________________________________________________________
Направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

                         _________ _____________________________________

                         (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)