Приложение N 1. Форма заявки на участие в предварительном отборе подрядных организаций по извещению

Приложение N 1

Форма заявки
на участие в предварительном отборе подрядных организаций
по извещению N ___ от __________________*

"   " ______________ 2__ года

Изучив условия Извещения о проведении предварительного отбора подрядных организаций N __________ от __________, и принимая установленные в нём требования и условия, _____(указывается полное наименование, организационно-правовая форма участника предварительного отбора или ФИО индивидуального предпринимателя)_____ в лице (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя участника предварительного отбора - юридического лица) действующего на основании (указывается документ, на основании которого действует представитель юридического лица или физического лица) просит рассмотреть заявку на участие в предварительном отборе подрядных организаций по предмету отбора _______(указывается предмет предварительного отбора)__.

Документация о проведении предварительного отбора изучена в полном объеме и признана полной и достаточной для подготовки настоящей Заявки.

Настоящим гарантируем достоверность представленной информации и подтверждаем право (указывается наименование органа по ведению реестра квалифицированных подрядных организаций) получать в открытых информационных источниках, в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные нами в заявке сведения.

Сообщаем о себе следующее:

1. Полное наименование организации  и  сведения  об  организационно-правовой   форме (или

Фамилия    Имя    Отчество     (при     наличии     отчества)     для     индивидуального

предпринимателя):

_________________________________________________________________________________________

2. Адрес юридического лица (или адрес места жительства - для индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________________________

3. Адрес для почтовых отправлений: ______________________________________________________

4. Телефон: _____________________________________________________________________________

5. Адрес электронной почты: _____________________________________________________________

6. Учредители - полное наименование юридического лица и его организационно-правовая форма

(или ФИО для учредителя - физического лица)/ ИНН:

а) _______________________________________/ИНН _________________________________________,

б) _______________________________________/ИНН _________________________________________,

в) _______________________________________/ИНН _________________________________________,

7. ФИО членов коллегиального исполнительного органа/ ИНН:

а) _______________________________________/ИНН _________________________________________,

б) _______________________________________/ИНН _________________________________________,

в) _______________________________________/ИНН _________________________________________,

8. ФИО единоличного исполнительного органа/ ИНН:

__________________________________________/ИНН _________________________________________,

9. ФИО лиц, уполномоченных действовать от имени участника предварительного отбора:

а) ____________________________________________;

б) ____________________________________________;

в) ____________________________________________;

г) ____________________________________________;

10. Настоящим  _____(указывается  полное  наименование  и  организационно-правовая  форма

юридического лица или Фамилия Имя Отчество (при  наличии  отчества)  для  индивидуального

предпринимателя)_____ подтверждает соответствие требованиям, установленным в Документации

о проведении предварительного отбора.

Приложения: (указываются  перечень  прилагаемых  документов,  перечисленных  в   пункте 4

 раздела V Документации).