Приложение N 4. Регистрационный лист участников публичных слушаний

Приложение N 4
к положению об организации и проведении
публичных слушаний на территории
Сысертского городского округа

                                                                    Форма

           Регистрационный лист участников публичных слушаний

по проекту: _____________________________________________________________

Дата проведения: "___" _______ 20___ г. Место проведения: _______________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) (наименование юридического лица)	Дата рождения (основной государственный регистрационный номер для юридического лица)	Паспортные данные	Место жительства (место нахождения и адрес для юридического лица)	Согласие на обработку персональных данных	Подпись
1	2	3	4	5	6	7
1.					Даю согласие организатору (комиссии), ответственному за организацию и проведение публичных слушаний (адрес места проведения публичных слушаний: ________________), на обработку своих персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в публичных слушаниях по проекту муниципального правового акта _____________________________. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места жительства, данные паспорта. Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в комиссию, ответственную за организацию и проведение публичных слушаний.
2.
...

Подпись представителя организатора проведения публичных слушаний

__________________  ______________________  _____________________________

   (должность)      (подпись регистратора)            (Ф.И.О.)