Приложение 4. Заявление о предоставлении услуги

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги

          Рекомендуемая форма заявления о предоставлении услуги

      Руководителю ______________________________________________________

                        (наименование Организации)

      от ________________________________________________________________

                      (ФИО заявителя, дата рождения)

      Адрес регистрации: ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Адрес проживания: _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

              (документ, удостоверяющий личность заявителя)

 ________________________________________________________________________

                    (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

      Контактный телефон: _______________________________________________

      Электронная почта: ________________________________________________

      ИНН, СНИЛС: _______________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о предоставлении услугу

      Прошу принять меня ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                           (фио дата рождения)

 ________________________________________________________________________

   (документ удостоверяющий личность (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

                               когда выдан)

 ________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

 ________________________________________________________________________

                            (адрес проживания)

 на _____________________________ учебный год по профессии/специальности:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Предыдущий уровень образования _________________________________________

                (основное общее, среднее общее, среднее профессиональное)

 Документ о предыдущем образовании: _____________________________________

 ________________________________________________________________________

                      (серия, N, кем и когда выдан)

      Сведения о потребности в обучении по адаптированной образовательной

 программе:

 ________________________________________________________________________

       (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

 Общежитие:

          +-+              +-+

 нуждаюсь | |, не нуждаюсь | |

          +-+              +-+

 Создание специальных условий при проведении  вступительных   испытаний в

 связи с инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья:

          +-+              +-+

 нуждаюсь | |, не нуждаюсь | |

          +-+              +-+

 Среднее профессиональное образование получаю:

          +-+              +-+

 впервые  | |, не впервые  | |

          +-+              +-+

 Согласен(на) на обработку полученных в связи с приемом в образовательную

 организацию  своих  персональных   данных   в   порядке,   установленном

 Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

 С уставом образовательной  организации,  с  лицензией  на  осуществление

 образовательной  деятельности,  со  свидетельством   о   государственной

 аккредитации, с  образовательными  программами  и  другими  документами,

 регламентирующими   организацию    и    осуществление    образовательной

 деятельности, права и обязанности  обучающихся,  ознакомлен(на)  (в  том

 числе через информационные системы общего пользования).

 Ознакомлен (в том числе через информационные системы общего пользования)

 с датой  предоставления  оригинала  документа  об  образовании   и (или)

 документа об образовании и о квалификации в срок до ________.

 "___" _____________ ____ г. Подпись ____________________________________

 Приложение:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________