Приложение

Приложение
к постановлению
администрации муниципального
образования города Братска
от 15.06.2023 N 1094

Приложение 2
к Порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки Почетному
гражданину города Братска

                          Форма заявления

                                           В администрацию города Братска

                                  от ____________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                  дата рождения _________________________

                                        документ, удостоверяющий личность

                                  _______________________________________

                                  адрес: ________________________________

                                  телефон: ______________________________

                                  адрес электронной почты: ______________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

   в виде предоставления путевки для лечения и отдыха в

    санаторно-курортное учреждение Российской Федерации либо

    компенсации стоимости (части стоимости) путевки для лечения

     и отдыха в санаторно-курортном учреждении Российской Федерации

    либо компенсации стоимости (части стоимости) лечения в медицинской

     организации Российской Федерации, у индивидуального

      предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность,

    либо компенсации приобретенных лекарственных препаратов для

       медицинского применения, назначенных лечащим врачом

     Прошу  предоставить  мне  дополнительные  меры социальной поддержки,

предусмотренные  решением Думы города Братска от 30.05.2011 N 233/г-Д "Об

утверждении  Положения  о  звании  "Почетный гражданин города Братска", в

виде  предоставления  путевки  для лечения и отдыха в санаторно-курортное

учреждение    Российской  Федерации  либо  компенсации  стоимости  (части

стоимости)  путевки для лечения и отдыха в санаторно-курортном учреждении

Российской    Федерации  либо  компенсации  стоимости  (части  стоимости)

лечения    в    медицинской    организации    Российской    Федерации,  у

индивидуального        предпринимателя,    осуществляющего    медицинскую

деятельность,  либо  компенсации  приобретенных  лекарственных препаратов

для    медицинского    применения,  назначенных  лечащим  врачом  (нужное

подчеркнуть).

     Профиль/наименование       санаторно-курортного   учреждения,    его

местонахождение (нужное подчеркнуть): ___________________________________

(для предоставления    дополнительной меры социальной  поддержки  в  виде

предоставления путевки   для   лечения  и  отдыха  в  санаторно-курортное

учреждение Российской Федерации).

     Желаемые  сроки лечения   (для  предоставления  дополнительной  меры

социальной поддержки в виде предоставления путевки для лечения и отдыха в

санаторно-курортное учреждение Российской Федерации): __________________.

     Денежные    средства  прошу   перечислить   на  мой  расчетный  счет

_____________________________, открытый в _______________________________

(заполняется    для  предоставления  меры  социальной  поддержки  в  виде

компенсации стоимости (части стоимости)  путевки  для лечения и отдыха  в

санаторно-курортном  учреждении  Российской  Федерации  либо  компенсации

стоимости (части стоимости) лечения в медицинской организации  Российской

Федерации, у индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую

деятельность, либо компенсации приобретенных лекарственных препаратов для

медицинского применения, назначенных лечащим врачом).

     Желаемый    способ     получения   уведомления:  лично 1,   почтовым

отправлением,    отправлением  в  личный  кабинет  на  официальном  сайте

администрации (нужное подчеркнуть).

"_____" _______ 20___ г. _____________ /__________________________

                           (подпись)       (расшифровка подписи)

Приложение на ______ листах.

_____________________________

     1  В  случае  если в течение трех рабочих дней заявитель не явился в

уполномоченный  орган  за  получением  уведомления,  уполномоченный орган

направляет уведомление заказным почтовым отправлением.