Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Магнитогорска
от 16 июня 2023 г. N 6210-П

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей и молодежи"

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

   в муниципальное учреждение, предоставляющее муниципальную услугу

                     В  муниципальное   учреждение,   предоставляющее

                     муниципальную услугу ___________________________

                     от гр. _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                     ________________________________________________

                     ________________________________________________

                     статус лица (мать, отец, другое лицо, являющееся

                       законным представителем несовершеннолетнего)

                     сведения о документе, удостоверяющем личность

                     ________________________________________________

                         вид документа, удостоверяющего личность,

                       серия и номер документа, кем выдан документ,

                                     дата его выдачи

                     ________________________________________________

                     зарегистрированной (-ого) по адресу: ___________

                     ________________________________________________

                       (почтовый индекс, город, улица, номера дома,

                                    корпус, квартира)

                     ________________________________________________

                     адрес электронной почты_________________________

                     место работы ___________________________________

                     ________________________________________________

                      телефон (с указанием кода - сотовый и рабочий)

                     ________________________________________________

                               Заявление

Прошу предоставить путевку моему ребенку ____________________________

_____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

в ___________________________________________________________________

  (указать загородный оздоровительный лагерь (оздоровительный центр)/

             лагерь дневного пребывания/ туристский поход

Срок путевки с "________" _______________20___ г по "________" ______

________20_____ года

     В   случае   принадлежности ребенка  к  льготной  категории  для

получения льготной путевки (нужное подчеркнуть):

     1) в части бесплатной путевки в муниципальные загородные детские

оздоровительные лагеря:

     - дети-сироты   и   дети, оставшиеся без  попечения   родителей,

содержащиеся в учреждениях для детей-сирот и  детей,   оставшиеся без

попечения родителей;

     - дети, находящиеся под опекой (попечительством);

     - дети, состоящие   на   учете   в   подразделениях   Управления

Министерства внутренних дел России по городу Магнитогорску;

     - дети из малообеспеченных семей, среднедушевой доход которых не

превышает   величины   прожиточного     минимума,   установленного  в

Челябинской области;

     - дети      сотрудников   муниципальных    загородных    детских

оздоровительных лагерей;

     2) в части бесплатной   путевки   в   городские лагеря с дневным

пребыванием детей, туристские походы:

     - дети из малообеспеченных семей, среднедушевой доход которых не

превышает   величины   прожиточного   минимума,    установленного   в

Челябинской области;

     - дети, находящимся под опекой (попечительством).

"____" _____________ 20__ г.                  _______________________

                                                     (подпись)

     С   Административным   регламентом предоставления  муниципальной

услуги  "Организация отдыха детей и молодежи", уставом муниципального

учреждения, документом об   утверждении тарифов  стоимости путевок  в

загородные оздоровительные лагеря (оздоровительные центры), городские

лагеря с дневным пребыванием детей, туристские походы, режимом работы

муниципального учреждения и другими  документами,   регламентирующими

организацию и предоставление муниципальной услуги "Организация отдыха

детей и молодежи" ознакомлен(а).

                                                   __________________

                                                       (подпись)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

     - в форме документа   на   бумажном носителе посредством личного

обращения в муниципальное учреждение;

     - почтовым отправлением  на адрес, указанный в заявлении (только

на бумажном носителе);

     - посредством   направления через ЕПГУ (при наличии возможности)

(только в форме электронного документа);

     - посредством   направления через РПГУ (при наличии возможности)

(только в форме электронного документа);

     - посредством    направления   через   модуль   "Е-услуги    ГИС

"Образование" (при наличии возможности) (только в форме  электронного

документа).

                                                   __________________

                                                       (подпись)

Я, _________________________________________________________________,

даю  бессрочное согласие (до его   отзыва   мною)  на использование и

обработку моих персональных данных, а также персональных данных моего

ребенка   при   осуществлении   административных   процедур  в рамках

предоставления   муниципальной   услуги "Организация  отдыха детей  и

молодежи". Отзыв   настоящего   согласия в  случаях,  предусмотренных

Федеральным законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

осуществляется на основании моего заявления, поданного в Организацию.

Дата _______                                       __________________