Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги

       Форма заявления о предоставлении государственной услуги

В________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

                                        от _____________________________.

                              Заявление 

о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения____________________________________________________________

СНИЛС____________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

Адрес регистрации заявителя на территории субъекта Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о представителе:

Вид представителя________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

СНИЛС____________________________________________________________________

тел.: ___________________________________________________________________

адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

                 Сведения о жилом помещении

Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Причина выбытия правообладателя жилого помещения
Регион отбывания наказания
Реквизиты свидетельства о смерти
Номер актовой записи о смерти
Дата выдачи
Место государственной регистрации
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о документе, подтверждающем правовые основания владения и пользования жилым помещением
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
ФИО физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма

     Прошу    предоставить    субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

СНИЛС

Степень родства

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделе