Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги

                 Форма заявления о предоставлении услуги

                                              Кому:______________________

                                              ___________________________

                                                      (наименование

                                                 уполномоченного органа)

                                              от кого:

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              (полное наименование, ИНН,

                                              ОГРН юридического лица, ИП)

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                 (контактный телефон,

                                              электронная почта, почтовый

                                                         адрес)

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии),

                                                   данные документа,

                                                удостоверяющего личность,

                                                контактный телефон, адрес

                                                электронной почты, адрес

                                                   регистрации, адрес

                                                фактического проживания

                                                 уполномоченного лица)

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                 (данные представителя

                                                       заявителя)

                              Заявление

                о предоставлении земельного участка

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _________

в собственность бесплатно.

     Основание предоставления земельного участка:___________________*(5).

     Цель использования земельного участка _____________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд _____________________________________________*(6).

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории _________________*(7).

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка _________________________________________________*(8).

     Приложение:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

(подпись)      (фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

Дата