Приложение N 1. Заявка на получение возмещения стоимости услуг по погребению умерших, которые не подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлись пенсионерами, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидии на возмещение
специализированным службам по вопросам похоронного
дела стоимости услуг по погребению умерших, не подлежащих
обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти
и не являющихся пенсионерами, а также в случае рождения
мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности, предоставляемых
согласно гарантированному перечню услуг по погребению

                                    ЗАЯВКА

                      N _______ от _____________20 ____ г.

 на получение возмещения стоимости услуг по погребению умерших, которые

 не подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной

 нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлись

   пенсионерами, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении

                            154 дней беременности

Получатель: _____________________________________________________________

              (полное наименование специализированной службы по вопросам

                                    похоронного дела)

Основание: Соглашение от "____" ______________ 20_____ года N _______

+-----+-----------------------------+-----+---------+-------+-----------+

|N п/п|Наименование работы (услуги) | Ед. |количест-| Цена, |   Сумма   |

|     |                             |изм. |во       | руб.  |возмещения |

|     |                             |     |         |       | стоимости |

|     |                             |     |         |       |услуг, руб.|

+-----+-----------------------------+-----+---------+-------+-----------+

|     |возмещения стоимости услуг по|     |         |       |           |

|     |погребению умерших, которые  |     |         |       |           |

|     |не подлежали обязательному   |     |         |       |           |

|     |социальному страхованию на   |     |         |       |           |

|     |случай временной             |     |         |       |           |

|     |нетрудоспособности и в связи |     |         |       |           |

|     |с материнством на день смерти|     |         |       |           |

|     |и не являлись пенсионерами, а|     |         |       |           |

|     |также в случае рождения      |     |         |       |           |

|     |мертвого ребенка по истечении|     |         |       |           |

|     |154 дней беременности        |     |         |       |           |

|     |за ________________ 20____ г.|     |         |       |           |

|     |(период)                     |     |         |       |           |

+-----+-----------------------------+-----+---------+-------+-----------+

|     |Итого                        |     |         |       |           |

+-----+-----------------------------+-----+---------+-------+-----------+

Стоимость услуг согласно гарантированному перечню услуг    по погребению,

установленная городским округом ЗАТО Фокино, на момент     захоронения из

расчета на одного человека составляет ___________________________________

__________________________ руб., согласно _______________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального правового акта, N, дата принятия)

Сумма возмещения стоимости услуг составляет __________________ рублей

Получатель:                       Администрация

                                   городского округа ЗАТО Фокино

______________ _____________       ______________ ______________

   подпись          Ф.И.О              подпись          Ф.И.О