Приложение. Заявление об организации поставки твёрдого топлива для отопления жилых помещений с печным отоплением площадью

Приложение
к Порядку снабжения населения
городского округа ЗАТО Фокино
твёрдым топливом

                                    Начальнику территориального отдела

                                    администрации городского округа

                                    ЗАТО Фокино в п. Путятин (в п. Дунай)

                                   Начальнику Управления жизнеобеспечения

                                   администрации городского округа

                                   ЗАТО Фокино (в г. Фокино)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу организовать поставку твёрдого     топлива для отопления жилых

помещений с печным отоплением площадью ____ м 2 по адресу: п. Путятин (п.

Дунай или г. Фокино), ул. ______________________, д. N_____ в количестве:

Уголь _____ тонн, марка _________

     Дрова _____ куб. м

     ФИО (полностью) ____________________________________________________

     Телефон: _____________________

     Электронный адрес (при наличии): ___________________________________

     Приложение: копия     паспорта    с отметкой о    регистрации, копия

документа, подтверждающего площадь жилых помещений.

     Даю согласие на обработку персональных данных.

Подпись ______________

Дата _________________