Приложение N 5. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории

Приложение N 5
к административному регламенту Управления
имущественных и земельных отношений
городского округа ЗАТО Фокино по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков на
торгах, находящихся в собственности и в
ведении городского округа ЗАТО Фокино"

  Форма заявления об утверждении схемы расположения земельного участка

                      на кадастровом плане территории

                                Заявление

  об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом

                           плане территории

"__" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

     В    соответствии    со  статьей  11.10,  39.11  Земельного  кодекса

Российской   Федерации  прошу  утвердить  схему  расположения  земельного

участка на кадастровом плане территории.

   1. Сведения о заявителе (в случае, если заявитель обращается через

                              представителя)

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.3.	Адрес регистрации
1.1.4.	Адрес проживания
1.1.5.	Номер телефона
1.1.6.	Адрес электронной почты
1.2.	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
1.2.1.	ФИО индивидуального предпринимателя
1.2.2.	Идентификационный номер налогоплательщика
1.2.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.4.	Номер телефона
1.2.5.	Адрес электронной почты
1.3.	Сведения о юридическом лице:
1.3.1.	Полное наименование юридического лица
1.3.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.3.3.	Идентификационный номер налогоплательщика
1.3.4.	Номер телефона
1.3.5.	Адрес электронной почты

                     2. Сведения о заявителе

2.1.	Сведения о физическом лице, в случае если заявитель является физическое лицо:
2.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
2.1.3.	Адрес регистрации
2.1.4.	Адрес проживания
2.1.5.	Номер телефона
2.1.6.	Адрес электронной почты
2.2.	Сведения об индивидуальном предпринимателе, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем:
2.2.1.	ФИО индивидуального предпринимателя
2.2.2.	Идентификационный номер налогоплательщика
2.2.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
2.2.4.	Номер телефона
2.2.5.	Адрес электронной почты
2.3.	Сведения о юридическом лице:
2.3.1.	Полное наименование юридического лица
2.3.2.	Основной государственный регистрационный номер
2.3.3.	Идентификационный номер налогоплательщика
2.3.4.	Номер телефона
2.3.5	Адрес электронной почты

                     3. Сведения по услуге

3.1.

В результате чего образуется земельный участок? (Образование из земель)

                     4. Прикладываемые документы

N	Наименование документа	Наименование прикладываемого документа
1	Документ, подтверждающий полномочия представителя
2	Схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган, либо в МФЦ, расположенном по адресу: ____________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес ____________________________________________________________

              Указывается один из перечисленных способов

______________ __________________________________________________________

   (подпись)        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата ___________