Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к положению

                             СОГЛАСИЕ

              на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     в  соответствии  с  пунктом  4  статьи  9  Федерального    закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", зарегистрирован______ по

адресу: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, номер, сведения о дате выдачи документа и выдавшем органе)

     в  целях  моего   материального   стимулирования   за     успешное и

добросовестное участие в мероприятиях, направленных на  повышение  уровня

безопасности  дорожного  движения  и  оказание  помощи  в     выявлении и

предотвращении правонарушений в области дорожного движения, даю  согласие

администрации  Великоустюгского  муниципального  округа,   находящейся по

адресу: Вологодская область, город Великий Устюг, Советский проспект, дом

103 на обработку  моих  персональных  данных,  а  именно:   фамилия, имя,

отчество,   дата   рождения,   место    рождения,       данные документа,

удостоверяющего   личность,   место   жительства     (пребывания), данные

документа,  подтверждающего   регистрацию   в   системе   индивидуального

(персонифицированного) учета, данные свидетельства о постановке на учет в

налоговом органе физического лица по месту жительства на  территории  РФ,

реквизиты  моего  лицевого  счета,  то  есть  на   совершение   действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

___ ______________ ____ г. __________________/___________________________

                               (подпись)                (Ф.И.О.)