Приложение

Приложение

                                                                    ФОРМА

в Администрацию Подосиновского района от ______________________________________ ________________________________________ (ФИО) адрес регистрации: _______________________ ________________________________________ адрес проживания: ________________________ ________________________________________ контактный телефон: ______________________ адрес электронной почты: __________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для заявителей, действующих в интересах несовершеннолетних, не

                       достигших возраста 14 лет)

Я, _____________________________________________________________________,

     (Ф.И.О родителя (законного представителя) в именительном падеже)

действующий(-ая) в интересах

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О ребенка в дательном падеже)

прошу предоставить_______________________________________________________

                            (Ф.И.О ребенка в дательном падеже)

однократную    дополнительную    меру  социальной  поддержки  для  членов

семей военнослужащих,  связанную  с  обеспечением  и  доставкой  твердого

топлива (дров, разделанных в виде поленьев)  в  2023 году,  в  количестве

____ куб. м (*не более 10 куб. м), для целей отопления жилого  помещения,

расположенного                         по                         адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева жилого помещения.

     За  достоверность   предоставленных   документов     (сведений) несу

персональную ответственность.

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

"___" ________________ 2023 г. _____________ /__________________________/

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина _______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _____________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись