Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Правительства

Белгородской области

от 19 июня 2023 г. N 323-пп

Приложение N 10

к модели системы долговременного ухода

за гражданами пожилого возраста

и инвалидами, нуждающимися в уходе

Форма

Дополнение
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)

	N		Статус
(дата составления ИППСУ)		(ИППСУ)		(первичная, повторная, очередная ИППСУ)

Фамилия ________________________________________________________________________

Имя ____________________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________ Пол ______ СНИЛС ____________________________

Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления

1. Установлен уровень нуждаемости в уходе ____________________________________

2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ______________________________

3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах/часах) ________________________________________________________________

4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:

4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу _______________________________________________________

4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником по уходу по дням недели:

Количество посещений	День недели
	Понедельник	Вторник	Среда	Четверг	Пятница	Суббота	Воскресенье
1 раз в день
2 раза вдень
3 раза вдень

4.3. Ежемесячное распределение объема социального пакета долговременного ухода по неделям и дням недели:

Количество расчетных недель в месяц - 5	1 неделя	2 неделя	3 неделя	4 неделя	5 неделя
Количество расчетных дней - 30	5 дней	7 дней	7 дней	7 дней	4 дня

4.4. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу ¹,. включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами ², на получение которых выражено согласие:

-----------------------------

¹ Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с перечнем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренным приложением N 6 к Типовой модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе (далее - модель).

² Рекомендуемые стандарты социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренные приложением N 7 к модели.

-----------------------------

на 1 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.) 3

Кратность

Объем в (мин.)

Кратность

Объем в (мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Итого (в минутах)

-----------------------------

³ В графе указывается суммарный объем времени, затрачиваемого на предоставление социальной услуги по уходу с учетом ее кратности.

-----------------------------

на 2 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем в (мин.)

Кратность

Объем в (мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

*

Итого (в минутах)

-----------------------------

^* На 2 и 4 неделях месяца включаются социальные услуги по уходу, периодичность которых составляет 2 раза в месяц (гигиеническая обработка рук и ногтей, помощь в гигиенической обработке рук и ногтей).

-----------------------------

на 3 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем в (мин.)

Кратность

Объем в (мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

**

Итого (в минутах)

-----------------------------

^** На 3 неделе месяца включаются социальные услуги по уходу, периодичность которых составляет 1 раз в месяц (гигиеническая обработка ног и ногтей, помощь в гигиенической обработке ног и ногтей, гигиеническая стрижка).

-----------------------------

на 4 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем в (мин.)

Кратность

Объем в (мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

*

Итого (в минутах)

на 5 неделе месяца

Наименование социальной услуги по уходу

Объем и периодичность социальной услуги по уходу

Пн

Вт

Ср

Чт

Пт

Сб

Вс

Итого (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем в (мин.)

Кратность

Объем в (мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Кратность

Объем (в мин.)

Итого (в минутах)

4.5. Ежемесячный объем социального пакета долговременного ухода (в минутах/часах):

Ежемесячный объем	в минутах	в часах
Общая продолжительность времени на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в месяц
Общее количество социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода

5. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, поскольку их предоставление гарантируется гражданами, осуществляющими уход (из числа ближайшего окружения):

Наименование социальной услуги по уходу	Фамилия, имя, отчество лица, гарантирующего предоставление социальной услуги по уходу, статус
Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода 4

-----------------------------

⁴ Вносятся услуги, в предоставлении которых помощник по уходу участия не принимает. Наименование услуг должно соответствовать исчерпывающему перечню социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренному приложением N 6 к модели

-----------------------------

6. Перечень социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставление которых гражданину не требуется:

Наименование социальной услуги по уходу

Общее количество социальных услуг по уходу, не включенных в социальный пакет долговременного ухода 5

-----------------------------

⁵ Общее количество социальных услуг по уходу, вносимых в разделы 4-6 настоящего дополнения к индивидуальной программе, должно соответствовать исчерпывающему перечню социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренному приложением N 6 к модели

-----------------------------

7. Сроки предоставления социальных услуг по уходу, включенных в пакет долговременного ухода: ___________________________________________________________

8. Поставщик социальных услуг: _____________________________________________

(название организации, контакты)

С содержанием социального пакета долговременного ухода, предоставляемого в форме социального обслуживания на дому, согласен (согласна)

(подпись гражданина или его законного представителя)		(Ф.И.О.)

Правильность составления дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг подтверждаю ⁶

-----------------------------

⁶ Дополнение к индивидуальной программе подписывается уполномоченным представителем органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере социального обслуживания граждан субъекта Российской Федерации или уполномоченной данным органом организации, не являющейся поставщиком социальных услуг

-----------------------------

(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)

М.П.

(дата составления дополнения к индивидуальной программе предоставления социальных услуг)