Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к постановлению Правительства
Белгородской области
от 19 июня 2023 г. N 323-пп
Приложение N 10
к модели системы долговременного ухода
за гражданами пожилого возраста
и инвалидами, нуждающимися в уходе
Форма
Дополнение
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг (ИППСУ)
|
N |
|
Статус |
|
(дата составления ИППСУ) |
|
(ИППСУ) |
|
(первичная, повторная, очередная ИППСУ) |
Фамилия ________________________________________________________________________
Имя ____________________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________ Пол ______ СНИЛС ____________________________
Социальный пакет долговременного ухода, предоставляемый гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому, условия его предоставления
1. Установлен уровень нуждаемости в уходе ____________________________________
2. Объем социального пакета долговременного ухода в неделю в соответствии с установленным уровнем нуждаемости в уходе (в часах) ______________________________
3. Объем назначенного социального пакета долговременного ухода в неделю (в минутах/часах) ________________________________________________________________
4. Условия предоставления социального пакета долговременного ухода:
4.1. Количество дней в неделю, в течение которых гражданину предоставляются социальные услуги по уходу _______________________________________________________
4.2. Ежедневное распределение количества посещений гражданина помощником по уходу по дням недели:
Количество посещений |
День недели |
||||||
|
Понедельник |
Вторник |
Среда |
Четверг |
Пятница |
Суббота |
Воскресенье |
1 раз в день |
|
|
|
|
|
|
|
2 раза вдень |
|
|
|
|
|
|
|
3 раза вдень |
|
|
|
|
|
|
|
4.3. Ежемесячное распределение объема социального пакета долговременного ухода по неделям и дням недели:
Количество расчетных недель в месяц - 5 |
1 неделя |
2 неделя |
3 неделя |
4 неделя |
5 неделя |
Количество расчетных дней - 30 |
5 дней |
7 дней |
7 дней |
7 дней |
4 дня |
4.4. Еженедельное распределение перечня и объема социальных услуг по уходу 1,. включенных в социальный пакет долговременного ухода и предоставляемых в соответствии с рекомендуемыми стандартами 2, на получение которых выражено согласие:
-----------------------------
1 Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с перечнем социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренным приложением N 6 к Типовой модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в уходе (далее - модель).
2 Рекомендуемые стандарты социальных услуг по уходу, включаемых в социальный пакет долговременного ухода, предусмотренные приложением N 7 к модели.
-----------------------------
на 1 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
Пн |
Вт |
Ср |
Чт |
Пт |
Сб |
Вс |
Итого (в мин.) |
|||||||
Кратность |
Объем (в мин.) 3 |
Кратность |
Объем в (мин.) |
Кратность |
Объем в (мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (в минутах) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-----------------------------
3 В графе указывается суммарный объем времени, затрачиваемого на предоставление социальной услуги по уходу с учетом ее кратности.
-----------------------------
на 2 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
Пн |
Вт |
Ср |
Чт |
Пт |
Сб |
Вс |
Итого (в мин.) |
|||||||
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем в (мин.) |
Кратность |
Объем в (мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
|||
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (в минутах) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-----------------------------
* На 2 и 4 неделях месяца включаются социальные услуги по уходу, периодичность которых составляет 2 раза в месяц (гигиеническая обработка рук и ногтей, помощь в гигиенической обработке рук и ногтей).
-----------------------------
на 3 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
Пн |
Вт |
Ср |
Чт |
Пт |
Сб |
Вс |
Итого (в мин.) |
|||||||
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем в (мин.) |
Кратность |
Объем в (мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
|||
** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (в минутах) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-----------------------------
** На 3 неделе месяца включаются социальные услуги по уходу, периодичность которых составляет 1 раз в месяц (гигиеническая обработка ног и ногтей, помощь в гигиенической обработке ног и ногтей, гигиеническая стрижка).
-----------------------------
на 4 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
Пн |
Вт |
Ср |
Чт |
Пт |
Сб |
Вс |
Итого (в мин.) |
|||||||
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем в (мин.) |
Кратность |
Объем в (мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
|||
* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (в минутах) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на 5 неделе месяца
Наименование социальной услуги по уходу |
Объем и периодичность социальной услуги по уходу |
Пн |
Вт |
Ср |
Чт |
Пт |
Сб |
Вс |
Итого (в мин.) |
|||||||
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем в (мин.) |
Кратность |
Объем в (мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
Кратность |
Объем (в мин.) |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого (в минутах) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.5. Еж
<< Приложение N 1 |
||
Содержание Постановление Правительства Белгородской области от 19 июня 2023 г. N 323-пп "О внесении изменений в некоторые постановления... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.