Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от 19 июня 2023 г. N 15-46

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование пользования участками недр,
распоряжение которыми отнесено к компетенции
Пензенской области"

Форма

(оформляется на бланке заявителя при его наличии)

                                           Министру лесного, охотничьего

                                           хозяйства и природопользования

                                           Пензенской области

                                           ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                 Заявка

             на исправление технических ошибок в лицензии

                     на пользование участкам недр

_________________________________________________________________________

     (полное наименование субъекта предпринимательской деятельности)

просит исправить технические ошибки в лицензии на  пользование  недрами в

целях

_________________________________________________________________________

  (указывается вид пользования недрами, серия, N, рег. N, дата выдачи)

на участке (месторождении) ______________________________________________

                                 (указывается наименование участка,

_________________________________________________________________________

    месторождения, вид полезного ископаемого и расположение участка,

_________________________________________________________________________

                      срок пользования недрами)

Предлагается исправление следующих технических ошибок:

1) ______________________________________________________________________

   (указывается документ, подлежащий исправлению, и сведения, содержащие

       техническую ошибку и документ, содержащий правильные данные

                        и правильные сведения)

2) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение на __________ листах.

(Оборотная сторона)

                    Сведения о недропользователе

1. Недропользователь (полное наименование)