Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от 19 июня 2023 г. N 15-46

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование пользования участками недр,
распоряжение которыми отнесено к компетенции
Пензенской области"

Форма

(оформляется на бланке заявителя при его наличии)

                                           Министру лесного, охотничьего

                                           хозяйства и природопользования

                                           Пензенской области

                                           ______________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                Заявка

          на получение лицензии на пользование участком недр

_________________________________________________________________________

     (полное наименование субъекта предпринимательской деятельности)

просит выдать лицензию на пользование недрами в целях

_________________________________________________________________________

                 (указывается вид пользования недрами)

_________________________________________________________________________

          (указывается основание получения права пользования)

на участке (месторождении) ______________________________________________

                                 (указывается наименование участка,

_________________________________________________________________________

      месторождения, вид полезного ископаемого, цель использования

                       и расположение участка,

_________________________________________________________________________

           месторождения, предполагаемый объем и способ добычи,

_________________________________________________________________________

                срок пользования недрами и начала работ)

Заявитель _______________________________________________________________

                       (сокращенное название Заявителя)

выражает согласие принять в полном  объеме  на  себя  выполнение  условий

пользования недрами, предусмотренных лицензией.

Приложение к заявке ______________ на листах.

(указывается список прилагаемых документов согласно  Перечню  документов,

указанному в настоящем Порядке).

(Оборотная сторона заявки)

                    Сведения о недропользователе

1. Недропользователь (полное наименование)