Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от 19 июня 2023 г. N 15-46

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование пользования участками недр,
распоряжение которыми отнесено к компетенции
Пензенской области"

Форма

Краткие сведения по участку недр

     1. Наименование участка недр _______________________________________

     2. Целевое назначение работ ________________________________________

     3. Запасы полезного ископаемого по состоянию на ____________ 20__ г.

Категория запасов	Количество запасов, утвержденных по состоянию на ____ 20_ г. (тыс. куб. м)	Количество отработанных запасов по состоянию на ____ 20 _ г. (тыс. куб. м)	Количество запасов по состоянию на 01.01.20 __ г. (тыс. куб. м)
			В контуре утвержденных запасов	В границах горного отвода
А
В
C1
А + В + C1
С2
Р (прогноз)
Итого:

4. Согласованный уровень добычи _______________________________ в среднем

                                   (указывается наименование

                                            участка)

по участку (месторождению) составит __________________ тыс. куб. м в год.

5. ______________________________________________________________________

                    наименование организации-заявителя

обладает достаточной геологической информацией для разработки ___________

_________________________________________________________________________

    (по данным отчета (при его наличии), указать источник информации)

6. Лицензия испрашивается сроком на _____________________________________

                                      (указать прописью количество лет)

Составил ________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность)

Руководитель предприятия ________________   _____________________________

                             (подпись)                  (ФИО)

     МП (при наличии)